类房室结样组织参与的折返性心动过速

作者:邸成业[1] 林文华[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]
[摘要] Tawara 于1906 年发现致密房室结和心房肌并不是钝性连结,有一些规律排列的纤维束从房室结发出后向右后和左后延伸,分别形成致密房室结的右侧后延伸和左侧后延伸;McGuire 等研究表明三尖瓣环、二尖瓣环10mm 范围内和逆行主动脉结均为类房室结样组织的分布区域,类房室结样组织和心房肌组织的不应期、传导速度不均一,使折返、自律性异常或触发活动容易发生在两者交界处。电生理学检查和射频消融的一些成果表明房室结折返性心动过速,瓣环附近消融成功的房性心动过速和主动脉窦消融成功的房性心动过速其成功消融靶点处均为类房室结样组织的分布区域,类房室结样组织参与了这些心动过速,因此这些心动过速可以统称为类房室结样组织参与的折返性心动过速。
[关键词] 电生理学;房室结;综述;三尖瓣环;二尖瓣环;主动脉窦;心动过速

   日本学者Tawara[1 ]于1906 年发现了致密房室结,并发现致密房室结和心房肌并不是钝性连结,有一些规律排列的纤维束从房室结发出后向右后和左后延伸,分别形成致密房室结的右侧后延伸和左侧后延伸,较长的右侧后延伸位于三尖瓣环和冠状窦口之间,较短的左侧后延伸位于冠状窦近端上方二尖瓣环附近。当时这两条后延伸未引起学者们的注意,10 多年前,这两条后延伸又被Inoue 等[2 ]重新研究,发现其电生理特点和致密房室结类似,对腺苷敏感。McGuire等[3 ]用微电极记录技术在狗的动物试验中发现三尖瓣环和二尖瓣环10 mm 范围内均为类房室结样组织细胞的分布区域,这些细胞在组织学上是心房肌细胞,但电生理特点也和房室结类似,对腺苷敏感。Yanni 等[4 ]对鼠、兔和豚鼠的研究结果表明,三尖瓣环前庭和二尖瓣环前庭的心肌细胞其组织学和免疫组化特点和房室传导系统相似,三尖瓣环前庭的心肌细胞在房间隔上部附近穿越房室传导系统后和二尖瓣环前庭的心肌细胞汇合,并在主动脉根部背侧形成逆行主动脉结,逆行主动脉结的组织学和免疫组化特点也和房室传导系统相似﹙图1 ﹚,推断这些组织均有可能参与房室结折返性心动过速。综上所述,三尖瓣环、二尖瓣环10 mm 范围内和逆行主动脉结均为类房室结样组织的分布区域,类房室结样组织和心房肌组织的不应期、传导速度不均一,使折返、自律性异常或触发活动容易发生在两者交界处[5 ]。房室结折返性心动过速,瓣环附近消融成功的房性心动过速﹙简称房速﹚和主动脉窦消融成功的房速其成功消融靶点处均为类房室结样组织的分布区域,类房室结样组织参与了这些心动过速,因此这些心动过速可以统称为类房室结样组织参与的折返性心动过速,笔者就类房室结样组织参与的折返性心动过速的研究进展进行综述。

   图1 房室环、主动脉环和逆行主动脉结类房室结样组织解剖分布模式图﹙瓣环水平切面腹侧观﹚[4 ]右侧房室环类房室结样组织起始于房室结右侧后延伸,围绕三尖瓣环前庭分布;左侧房室环类房室结样组织起始于房室结左侧后延伸,围绕二尖瓣环前庭分布;右侧房室环类房室结样组织沿三尖瓣环顺钟向移行过程中穿越His 束穿间隔部后和沿二尖瓣环逆钟向移行的左侧房室环类房室结样组织相汇合,在主动脉无冠窦背侧形成逆行主动脉结。Aortic ring / dead end tract :主动脉环/ 盲端;RAN:逆行主动脉结;Aorta :主动脉;NCC:无冠窦;Left AV ring:左侧房室环;Right AV ring:右侧房室环;LBB:左束支;RBB:右束支;Mitral valve :二尖瓣;Tricuspid valve :三尖瓣;Pulmo-nary trunk :肺动脉干;PB:His 束穿间隔部﹙penetrating bundle ﹚;AVN:房室结;Inferior nodal extensions :房室结下部延伸

1 房室结折返性心动过速
   Tawara[1 ]于1906 年发现的致密房室结右侧后延伸和左侧后延伸当时未引起学者们的注意,近年来对这两条后延伸的研究表明右侧后延伸较左侧后延伸长且部分患者左侧后延伸缺如,这些后延伸具有和致密房室结一样的细胞学和电生理学特点,并可能参与房室结折返性心动过速折返环的构成[2 ,3 ]。学者们对房室结折返性心动过速的研究历史可以追溯到1913 年,当时Mines[6 ]认为心房和心室之间的环形激动可能与一些心动过速有关;1943 年Barker 等[7 ]认为围绕窦房结或房室结的环形激动可能是心房阵发性心动过速的机制;1956 年,Moe 等[8 ]提出致密房室结在解剖上可能纵向分离成两条径路的理论,激动在这两条径路间折返形成了室上性心动过速;1971 年,Goldreyer 等[9 ]通过电生理检查推断一部分室上性心动过速的折返环在致密房室结,此后,人们逐渐认识到房室结折返是一部分室上性心动过速的机制,致密房室结参与了房室结折返性心动过速折返环的构成,房室结折返性心动过速这一名称被确立下来。30 年前,致密房室结在解剖上纵向分离的理论受到质疑[10 ],研究表明对有或没有房室结折返性心动过速的患者房室结区域的解剖显示两者没有差别,也没有特殊传导径路的证据[11 ]。致密房室结的右侧后延伸和左侧后延伸以及瓣环附近的类房室结样组织和心房肌相互移行,其电生理学特点具有不均一的各向异性[5 ],具有不均一的各向异性的组织对于期前刺激可以产生功能性的纵向分离和折返,功能上的纵向分离不但可以形成双径路,还可以形成三径路或多径路。电生理检查表明,有房室结折返性心动过速的患者多数有功能性房室结双径路或多径路,但有功能性房室结双径路或多径路的患者不一定发作房室结折返性心动过速,只有当两条功能性径路传导速度和不应期相匹配时才有可能发生心动过速。致密房室结的确切解剖学位置目前尚不十分明确,房室结折返性心动过速折返环的确切位置也不十分明确[12 ],因此不能确定致密房室结是否一定参与房室结折返性心动过速折返环的构成;此外,部分患者消融慢径也不能根治房室结折返性心动过速,其有效消融靶点可位于右前间隔、右中间隔、左侧房间隔、冠状窦内[13 ~ 15 ],因此,房室结折返性心动过速不是指致密房室结参与的折返性心动过速,而是指类房室结样组织参与的折返性心动过速。
2 瓣环附近消融成功的房速
   瓣环的成分为结缔组织,并无心房肌、心室肌的分布,结缔组织无电活动,不会发生或参与心动过速,房速可以在瓣环上消融成功可能有以下原因:①瓣环上有类房室结样组织
的异位分布;②瓣环上虽无类房室结样组织的异位分布,但在瓣环上消融时因传导作用,热能可能会损伤瓣环附近心房侧的类房室结样组织;③消融靶点的定位是根据X 线影像和消融导管头端电位特点间接判定消融导管头端位于瓣环上,但其真实靶点可能会因偏差位于瓣环心房侧,且目前尚无病理解剖证据证实瓣环消融成功的房速其消融损伤位置在瓣环上;④消融时导管虽定位在瓣环上,但因瓣环的收缩和舒张,消融导管头端移动幅度较大,也可能同时损伤瓣环附近心房侧的类房室结样组织。因此,此类房速称为瓣环起源的房速或瓣环消融成功的房速并不恰当,称为瓣环附近消融成功的房速更为恰当。
   房速是指心脏主导节律位于心房的快速心律失常,发生房速的病理生理基质是心房肌,房速的维持不需要房室结和希浦系统的参与。近些年来报道的瓣环附近消融成功的房速的靶点在三尖瓣环和二尖瓣环的分布特点和房室结右侧后延伸、左侧后延伸在三尖瓣环和二尖瓣环的分布特点相同,成功消融靶点以三尖瓣环下壁和下侧壁最多见,三尖瓣环侧壁次之,三尖瓣环前壁、前侧壁和二尖瓣环少见[16 ~ 18 ]。这些部位均为类房室结样组织的分布区域,而不是心房肌组织的分布区域。因此,瓣环附近消融成功的房速其病理生理基质也是类房室结样组织,而不是心房肌组织,瓣环附近消融成功的房速其本质可能也是类房室结样组织参与的折返性心动过速。既往文献将瓣环间隔侧消融成功的类房室结样组织参与的折返性心动过速称为房室结折返性心动过速,而将瓣环非间隔侧消融成功的类房室结样组织参与的折返性心动过速称为瓣环附近消融成功的房速,事实上这些心动过速的靶点是沿瓣环连续分布的,并没有中断﹙尤其是房室结右侧后延伸分布区域﹚,类房室结样组织参与的折返性心动过速其成功消融靶点在瓣环的分布特点和房室结右侧后延伸、左侧后延伸在瓣环的分布特点相同。
3 主动脉窦消融成功的房速
   主动脉窦位于心脏的中央位置,包括左冠窦,右冠窦和无冠窦。无冠窦和房间隔前上部、左房及右房的部分组织相距较近,而右冠窦和左冠窦基本不与心房肌接触,因此主动脉窦消融成功的房速以无冠窦多见。至今尚无组织学证据证明主动脉窦有心房肌组织的存在[19 ],在主动脉窦可以成功消融房速的机制尚未阐明,可能是因为解剖上无冠窦和房间隔前上部相邻,在无冠窦消融能达到消融房间隔前上部和﹙或﹚心外膜靶点处心房肌组织的目的﹙图1 ﹚。在主动脉窦﹙主要是无冠窦﹚可以成功消融房速并不意味着房速一定起源于主动脉窦,而是在此处消融能达到消融房间隔前上部和﹙或﹚心外膜靶点处心房肌组织的目的,因此称为主动脉窦消融成功的房速比主动脉窦起源的房速更恰当。动物试验表明主动脉根部背侧的心肌细胞其组织学和免疫组化特点和房室传导系统相似[4 ],并有学者认为经主动脉窦消融成功的房速其靶点处﹙主动脉根部背侧﹚有传导系统的残留[20 ],因此,主动脉窦消融成功的房速其病理生理基质可能不是心房肌,而是类房室结样组织,主动脉窦消融成功的房速其本质可能也是类房室结样组织参与的折返性心动过速。
4 结语
   房室结折返性心动过速,瓣环附近消融成功的房速,主动脉窦消融成功的房速均具有以下电生理特点:突发突止[5 ,18 ];可被心房程序刺激诱发和终止[5 ,18 ];部分房速可2 : 1或文氏下传心室,房室阻滞的存在不影响房速的频率[5 ];部分房速需静脉点滴异丙肾上腺素后程序刺激才能被诱发[16 ];静脉应用腺苷可以终止房速[16 ,18 ],这些均为房室结折返性心动过速的电生理特点。房速为长RP 心动过速的一种,长RP 心动过速的鉴别诊断包括房速,快慢型房室结折返性心动过速,慢旁道参与的房室折返性心动过速和窦性心动过速伴C 度房室传导阻滞。瓣环附近消融成功的房速和主动脉窦消融成功的房速均为长RP 心动过速,但既往文献并未对这类长RP 心动过速进行鉴别诊断,房室结折返性心动过速也可以表现为长RP 心动过速,尤其是快慢型或慢慢型房室结折返性心动过速[21 ,22 ]。瓣环附近消融成功的房速和主动脉窦消融成功的房速其病理生理基质均为类房室结样组织,而不是心房肌组织,因此,瓣环附近消融成功的房速和主动脉窦消融成功的房速这类长RP 心动过速均应称为房室结折返性心动过速,更确切的说应是类房室结样组织参与的折返性心动过速,而不应称为房速。

参考文献
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