对心室起搏管理的再认识

作者:邸成业[1] 林文华[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]
[摘要] 心室起搏管理﹙MVP ﹚这一功能为美敦力公司开发,MVP 模式下,双腔起搏器的基本起搏模式为AAI ﹙R ﹚,但起搏器的心室通道具有感知功能和备用起搏功能,起搏模式可以在AAI ﹙R ﹚和DDD﹙R ﹚之间转换。在AAI ﹙R ﹚起搏模式下,单个心房激动未下传激动心室并不触发起搏器发生模式转换,也不触发起搏器发放心室脉冲﹙VP ﹚,心室备用脉冲的发放时间为心房逸搏间期计时结束后的80 ms 处;如果连续4 个P 波中有2 个不能下传激动心室,则AAI ﹙R ﹚起搏模式将自动转换为DDD﹙R ﹚起搏模式。MVP 功能进行自身房室传导搜索时的心室漏搏会增加患者的不适,心室漏搏造成的长短周期序列可能会诱发心律失常,即使起搏器能搜索到自身房室传导,但如果自身房室传导间期过长,则失去了房室顺序收缩对心输出量的改善。如存在心房起搏功能或心房感知功能不良会造成房室不同步。病窦综合征患者植入有MVP 功能的起搏器后,AAI ﹙R ﹚起搏模式下如果心房通道发生超感知,会导致心室漏搏。MVP 功能打开时会抑制心室安全起搏功能发挥作用。如室性早搏或交界区早搏的QRS 波位于心房起搏后80 ms 内,不会被起搏器感知,使起搏器判断错误,起搏器误认为心室发生了漏搏,触发心室备用脉冲在心房逸搏间期结束后80 ms 处发放。上述缺点限制了MVP 功能在临床上的使用,如能对MVP 功能做一改进,进行自身房室传导搜索时如果在两个心房事件间期的50 % 处或心房事件后一定时间处﹙如350 ms 时﹚仍未搜索到自身房室传导时,起搏器发放心室备用脉冲,可能会减少MVP 的不良影响,这一改进和AV Search 的区别在于房室搜索是逐渐延长还是突然延长。
[关键词] 心血管病学;起搏器;综述;心室起搏管理;心电图

   心室起搏管理﹙managed ventricular pacing ,MVP ﹚这一功能为美敦力公司开发。在MVP 模式下,双腔起搏器的基本起搏模式为AAI ﹙R ﹚,但起搏器的心室通道具有感知功能和备用起搏功能,起搏模式可以在AAI ﹙R ﹚和DDD﹙R ﹚之间转换。在DDD﹙R ﹚起搏模式下,起搏器定期检测患者自身房室传导是否恢复,如自身房室传导恢复[检测自身房室传导时起搏器在心房事件后停止发放心室脉冲﹙ventricular pacing,VP ﹚,在下一次心房事件之前出现自身心室激动均被认为自身房室传导恢复﹚],起搏模式将由DDD﹙R ﹚转换为AAI ﹙R ﹚﹙图1 ﹚;如自身房室传导未恢复﹙两个心房事件之间无自身心室激动﹚,被阻滞的P 波并不在程控的PAV / SAV﹙paced atrio-ventricular interval / sensed atrioventricular interval ﹚间期结束时触发VP 发放,而是在心房逸搏间期计时结束后80 ms 处触发心室备用脉冲发放﹙备用脉冲输出为程控的电压和脉宽﹚﹙图2 ﹚,换言之,心室备用脉冲的发放时间仅由检测到的第一个未下传的心房事件﹙atrial sensing ,AS 或atrial pacing ,AP ﹚决定,即使随后的AP 被感知到的自身心房事件所抑制,心室备用脉冲仍在心房逸搏间期计时结束后80 ms 处发放;如果心室备用脉冲发放时自身QRS 波已出现,自身QRS 波会抑制心室备用脉冲发放时自身QRS 波已出现,自身QRS 波会抑制心室备用脉冲发放﹙图3 ,4 ﹚;如果心室备用脉冲发放时自身QRS 波也出现,会形成假性融合波﹙图5 ﹚。选择80 ms 做为心室备用起搏间期是因为该数值是在检测到房室传导阻滞﹙AVB﹚后可给予心室支持的最短的生理性AV 间期,并易于区别心室安全起搏的110 ms 间期。在AAI ﹙R ﹚起搏模式下,单个心房激动未下传激动心室并不触发起搏器发生模式转
换,也不触发起搏器发放VP ,心室备用脉冲的发放时间为心房逸搏间期计时结束后的80 ms 处﹙图6 ﹚;如果连续4 个P波中有2 个不能下传激动心室,则AAI ﹙R ﹚起搏模式将自动转换为DDD﹙R ﹚起搏模式﹙图7 ,8 ﹚,此时的AV 间期和程控的AV 间期相同。以后,分别于1 ,2 ,4 ,8 ,16 min ……16 h 时重复检测房室传导,每次检测房室传导起搏器仅检测1 次心房事件﹙AS 或AP ﹚是否可以经房室结下传心室。

   图1 MVP :起搏模式由DDD 转换至AAI 心电图﹙体表心电图C 、Ⅱ 、Ⅲ 导联同步记录﹚ 患者因窦性停搏植入美敦力Adapta ADDR01 双腔起搏器,起搏模式AAI < = > DDD﹙MVP ﹚,PAV / SAV 150 / 120 ms 。在DDD 起搏模式﹙房室顺序起搏﹚下,起搏器试图由DDD 起搏模式转为AAI 起搏模式,起搏器停止发放VP ,且在下一次心房事件之间出现自身心室波,起搏模式成功由DDD 转为AAI 。注意起搏器进行自身房室传导搜时AP(*处)并不是在下限频率间期结束时发放,而是在下限频率间期结束后的PAV 80 ms 即70 ms 处发放

   图2 MVP :起搏模式试图由DDD 转换为AAI 未成功﹙动态心电图3 导联同步记录﹚ 患者因间歇Ⅱ 度房室传导阻滞植入美敦力Adapta ADD01 双腔起搏器,起搏模式AAI< = > DDD﹙MVP ﹚,PAV / SAV 200 / 170 ms ,下限频率60次/ 分。在DDD 起搏模式时﹙房室顺序起搏﹚,起搏器停止发放VP 1 次未搜索到自身房室传导,VP 在心房逸搏间期计时结束后80 ms 处发放并夺获心室,起搏器停止发放VP 1 次未搜索到自身房室传导,继续以DDD 起搏模式﹙房室顺序起搏﹚工作。注意起搏器进行自身房室传导搜索时自身P 波(*)处出现的时间并不是在前1个AP 后1 000 ms 内,而是在前1 个AP 后1 050 ms 处,起搏器进行自身房室传导搜索时下限频率间期PAV 80 ms 即120 ms 内出现的自身P 波会抑制AP 的发放

   图3 MVP :起搏模式试图由DDD 转换为AAI 未成功﹙心电监护2 导联同步记录﹚ 患者因间歇Ⅱ 度房室传导阻滞植入美敦力AdaptaADD01 双腔起搏器,起搏模式AAI < = > DDD﹙MVP ﹚,PAV / SAV 200 / 170 ms ,下限频率60 次/ 分。在DDD 起搏模式时﹙心房感知,心室起搏﹚,起搏器停止发放VP 1 次未搜索到自身房室传导,由于窦性心律较快,P 波被阻滞后下限频率结束前出现的自身P 波抑制了AP 的发放﹙虚线处﹚,VP ﹙虚线处﹚理应在心房下限频率间期结束后80 ms 处发放,但提前出现的自身QRS 波抑制了VP 的发放,起搏器停止发放VP 1 次未搜索到自身房室传导,继续以DDD 起搏模式﹙心房感知,心室起搏﹚工作

   图4 MVP :连续4 个心房事件中有2 个心室漏搏触发起搏模式由AAI 转换为DDD﹙动态心电图3 导联同步记录﹚ 患者因间歇Ⅱ 度房室传导阻滞植入美敦力Adapta ADD01 双腔起搏器,起搏模式AAI < = > DDD﹙MVP ﹚,PAV / SAV 200 /170 ms ,下限频率60 次/ 分。在AAI 起搏模式下,第1 次心室漏搏后AP ﹙虚线处﹚理应在下限频率间期结束时发放,VP﹙虚线处﹚理应在AP 后80 ms 处发放,由于窦性心律加快且房室传导功能暂时恢复,提前出现的自身P 波和QRS波抑制了AP 、VP 的发放;第2 次心室漏搏后由于窦性心律加快且房室传导功能暂时恢复,AP 、VP 的输出再次被抑制,连续4 个心房事件中有2 个不能下传激动心室,起搏模式自动由AAI 转换为DDD﹙心房感知、心室起搏﹚

   图5 MVP :起搏模式试图由DDD 转换为AAI 未成功﹙心电监护2 导联同步记录﹚ 患者因间歇Ⅱ 度房室传导阻滞植入美敦力AdaptaADD01 双腔起搏器,起搏模式AAI < = > DDD﹙MVP ﹚,PAV / SAV 200 / 170 ms ,下限频率60 次/ 分。在DDD 起搏模式时﹙房室顺序起搏﹚,起搏器停止发放VP 1 次未搜索到自身房室传导,可能由于心室停搏时心输出量减少,引起反射性窦性心律加快,下限频率结束前出现的自身P 波抑制了AP 的发放﹙虚线处﹚,VP 在心房逸搏间期计时结束后80 ms 处发放,但此时自身QRS 波也出现,形成假性融合波,起搏器停止发放VP 1 次未搜索到自身房室传导,继续以DDD 起搏模式﹙房室顺序起搏﹚工作。注意起搏器进行自身房室传导搜索时AP(*处)并不是在下限频率间期结束时发放,而是在下限频率间期结束后的PAV 80 ms 即120 ms 处发放

   图6 MVP :1 次心室漏搏未触发起搏模式由AAI 转换为DDD﹙心电监护2 导联同步记录﹚ 患者因间歇Ⅱ 度房室传导阻滞植入美敦力Adapta ADD01 双腔起搏器,起搏模式AAI < = > DDD﹙MVP ﹚,PAV / SAV 200 / 170 ms ,下限频率60 次/ 分。在AAI 起搏模式下,单个心房激动(*处)未下传激动心室并不触发起搏器发生起搏模式转换,也不触发起搏器发放VP ,心室备用脉冲的发放时间为心房逸搏间期计时结束后的80 ms 处,连续4 个心房事件中只有1 个未下传激动心室,起搏器不发生起搏模式转换

   图7 MVP :连续4 个心房事件中有2 个心室漏搏触发起搏模式由AAI 转换为DDD﹙动态心电图3 导联同步记录﹚患者因间歇Ⅱ 度房室传导阻滞植入美敦力Adapta ADD01双腔起搏器,起搏模式AAI < = > DDD ﹙MVP ﹚,PAV /SAV 200 / 170 ms ,下限频率60 次/ 分。在AAI 起搏模式下,第1 次心室漏搏后AP 在下限频率间期结束时发放,VP 在AP 后80 ms 处发放并夺获心室;第2 次心室漏搏后AP 再次在下限频率间期结束时发放,VP 再次在AP后80 ms 处发放并夺获心室,连续4 个心房事件中有2个不能下传激动心室,起搏模式自动由AAI 转换为DDD﹙房室顺序起搏﹚

   图8 MVP :连续4 个心房事件中有2 个心室漏搏触发起搏模式由AAI 转换为DDD﹙动态心电图3 导联同步记录)患者因间歇Ⅱ 度房室传导阻滞植入美敦力Adapta ADD01 双腔起搏器,起搏模式AAI < = > DDD ﹙MVP ﹚,PAV / SAV 200 / 170 ms ,下限频率60 次/ 分。在AAI 起搏模式下,第1 次心室漏搏后AP 在下限频率间期结束时发放,VP 在AP 后80 ms 处发放并夺获心室,1 次心室漏搏未触发起搏模式由AAI 转为DDD,起搏器继续以AAI起搏模式工作;第4 个心房事件后心室再次漏搏,AP 再次在下限频率间期结束时发放,VP 再次在AP 后80 ms处发放并夺获心室,连续4 个心房事件中有2 个不能下传激动心室,起搏模式自动由AAI 转换为DDD ﹙房室顺序起搏﹚

  出现室性早搏﹙简称室早﹚等室性心律失常时,传统的AAI ﹙R ﹚起搏模式不能感知室早并重整心房计时周期,因此可出现非同步起搏,而MVP 功能以AAI 或AAIR 起搏模式工作时心室通道具有感知功能,能够感知室早并重整心房计时周期,避免发生房室不同步起搏。为了确保在真正的P 波后重整心房计时周期以及避免在房性早搏未下传和感知远场R 波时进行不适当转换为DDD 或DDDR 起搏模式,MVP在AAI 或AAIR 起搏模式时实施动态心房不应期﹙ARP ﹚,如果心率< 75 次/ 分,ARP 为600 ms ,如果心率≥ 75 次/ 分,起搏器将比较最近连续12 次心室周期并选择第7 个最短的心室周期,以其值的75 % 作为ARP 的数值,且该值不超过600 ms 。MVP 功能以AAI ﹙R ﹚起搏模式工作时,心房感知或起搏后的心房空白期为100 ms ,心室感知或起搏后的心室空白期为100ms ,AP 后的心室空白期为80 ms ,且无交叉感知窗,MVP 功能打开时会抑制心室安全起搏功能发挥作用,由于AP 后心室空白期较长,联律间期较长的室早或交界区早搏可能完全位于AP 后的心室空白期内而不能被起搏器感知,室早或交界区早搏后至下一心房事件之间一般不会再有心室事件,起搏器在这一时间间期内未检测到自身房室传导,心室备用脉冲在心房逸搏间期结束后80 ms 处发放﹙图9 ,10 ﹚。病窦综合征患者植入有MVP 功能的起搏器后,AAI ﹙R ﹚起搏模式下如果心房通道发生超感知,会导致心室漏搏,并触发心室备用脉冲在心房逸搏间期结束后80 ms 处发放,心室漏搏为心房通道超感知所致,属起搏器功能障碍﹙图11 ﹚。

  图9 MVP :起搏模式试图由DDD 转换为AAI 未成功﹙动态心电图3导联同步记录﹚ 患者因间歇Ⅱ 度房室传导阻滞植入美敦力Adapta ADD01 双腔起搏器,起搏模式AAI <= > DDD ﹙MVP ﹚,PAV / SAV 200 / 170 ms ,下限频率60次/ 分。在DDD 起搏模式时﹙房室顺序起搏﹚,起搏器欲搜索自身房室传导,搜索自身房室传导时AP(*处)在下限频率间期结束后120 ms 处发放,AP 发出后出现一室早﹙或交界区早搏﹚且位于AP 后的心室空白期内﹙80ms ﹚,未被起搏器感知,在其后的AP 之间起搏器“未检测到自身房室传导”,VP 在心房逸搏间期计时结束后80ms 处发放并夺获心室,起搏器停止发放VP 1 次未搜索到自身房室传导,继续以DDD 起搏模式﹙房室顺序起搏﹚工作。注意起搏器进行自身房室传导搜索时AP(*处)并不是在下限频率间期结束时发放,而是在下限频率间期结束后的PAV 80 ms 即120 ms 处发放

  图10 MVP :1 次“心室漏搏”未触发起搏器发生起搏模式转换﹙心电监护2 导联同步记录﹚ 患者因间歇Ⅱ 度房室传导阻滞植入美敦力Adapta ADD01 双腔起搏器,起搏模式AAI < = > DDD﹙MVP ﹚,PAV / SAV 200 / 170 ms ,下限频率60 次/ 分。在AAI 起搏模式时AP(*处)发出后出现一室早﹙或交界区早搏﹚且位于AP 后的心室空白期内﹙80 ms ﹚,未被起搏器感知,在其后的AP 之间起搏器“未检测到自身房室传导”,VP 在心房逸搏间期计时结束后80 ms 处发放,1 次“心室漏搏”不触发起搏器发生起搏模式转换,起搏器继续以AAI 起搏模式工作

   图11 心房超感知伴长RR 间期心电监护记录 患者因病窦综合征植入美敦力Adapta ADDRL1 永久起搏器,起搏模式AAIR < = >DDDR ﹙MVP ﹚,下限频率60 次/ 分,PAV / SAV 150 / 120 ms ,心房感知极性单极,心房感知灵敏度0 . 7 mV,心室感知极性单极,心室感知灵敏度0 . 7 mV。患者自身房室传导功能良好,MVP 功能打开时,起搏器基本起搏模式为AAI ,下限频率结束前心房超感知﹙箭头处﹚抑制AP 发放,由于MVP 功能打开,单个心房超感知不触发VP 发放,VP 理应在心房逸搏间期﹙1 000 ms ﹚结束后的80ms 处发放,但心房逸搏间期结束后的80 ms 内出现的自身QRS 波抑制了VP 发放,1 次心室漏搏不触发起搏器由A A IR 转为D D D R 起搏模式,此后,起搏器继续以A A IR 起搏模式运行。处理方法:程控感知极性为双极,将心房感知灵敏度数值调大,如患者房室传导功能始终良好,可关闭M V P 功能

  图12 M V P :起搏模式试图由D D D 转换为A A I 未成功心电图﹙体表心电图C 、Ⅱ 、Ⅲ 导联同步记录﹚ 患者因间歇Ⅱ 度房室传导阻滞植入美敦力A d ap ta A D D 0 1双腔起搏器,起搏模式A A I < = > D D D ﹙M V P ﹚,P A V /S A V 3 0 0 /2 7 0 m s,下限频率7 5 次/分。在D D D起搏模式时﹙房室顺序起搏﹚,起搏器停止发放V P1 次未搜索到自身房室传导,被阻滞的A P 并不在程控的P A V 间期结束时触发V P 发放,而是在心房逸搏间期计时结束后8 0 m s 处触发心室备用脉冲发放,起搏器停止发放V P 1 次未搜索到自身房室传导,起搏器继续以D D D 起搏模式﹙房室顺序起搏﹚工作。注意起搏器进行自身房室传导搜索时A P(*处)并不是在下限频率间期结束时发放,而是在下限频率间期结束后的P A V 8 0 m s 即2 2 0 m s 处发放

  图13 M V P 时心房感知功能不良心电图﹙体表心电图C 、Ⅱ 、Ⅲ 导联同步记录﹚ 患者因间歇Ⅱ 度房室传导阻滞植入美敦力A dapta A D D 01 双腔起搏器,起搏模式A A I <= > D D D ﹙M V P ﹚,P A V /SA V 200 /170 m s,下限频率50次/分。图A :程控起搏模式为A A I-D D D ,心房感知功能不良,在A A I 起搏模式下,当自身Q R S 波位于起搏器A P 后的心室空白期内时(*处),不被起搏器感知,但下一A P 之前有自身Q R S 波,起搏器认为有自身房室传导,如果2 个相邻的心房事件之间无自身Q R S波,心室备用脉冲将在第2 个A P 后80 m s 处发放并夺获心室,从上图可知M V P 功能会抑制心室安全起搏脉冲的发放。图B :心房感知功能不良,程控起搏模式为D D D 时﹙余参数同前﹚当自身Q R S 波位于起搏器交叉感知窗内时﹙# 处﹚被起搏器感知后认为是交叉感知信号,心室安全起搏脉冲在A P 后110 m s 处发放,此时心室位于绝对不应期,心室安全起搏脉冲未夺获心室
  
   我们的资料显示,起搏模式试图由DDD﹙R ﹚转换为AAI﹙R ﹚且心房、心室必须均为起搏时,试图转换为AAI ﹙R ﹚起搏模式时的第1 个AP 的发放时间会比程控的下限频率间期长约PAV 80 ms ﹚时间间期的原因可能是为尽量搜索自身P 波,避免发生自身P 波和AP 的假性融合,并稳定房室搜索以后的心室率。

   结语和展望:MVP 功能进行自身房室传导搜索时的心室漏搏会增加患者的不适,心室漏搏造成的长短周期序列可能会诱发心律失常,即使起搏器能搜索到自身房室传导,但如果自身房室传导间期过长,则失去了房室顺序收缩对心输出量的改善。如存在心房起搏功能或心房感知功能不良,两个AP 之间出现的自身QRS 波均被起搏器认为是AP 经房室结下传产生,即使自身QRS 波在下一AP 前很短的时间内出现,这会造成严重的房室不同步。病窦综合征患者植入有MVP 功能的起搏器后,AAI ﹙R ﹚起搏模式下如果心房通道发生超感知,会导致心室漏搏。MVP 功能打开时会抑制心室安全起搏功能发挥作用﹙图13 ﹚。如室早或交界区早搏的QRS 波位于AP 后80 ms 内,不会被起搏器感知,使起搏器判断错误,起搏器误认为心室发生了漏搏,触发心室备用脉冲在心房逸搏间期结束后80 ms 处发放。上述缺点限制了MVP 功能在临床上的使用,如能对MVP 功能做一改进,进行自身房室传导搜索时如果在两个心房事件间期的50 % 处或心房事件后一定时间处﹙如350 ms 时﹚仍未搜索到自身房室传导时,起搏器发放心室备用脉冲,可能会减少MVP 的不良影响,这一改进和AV Search 的区别在于房室搜索是逐渐延长还是突然延长。
    2012/12/28 15:52:24     访问数:1498
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