老年急性胸痛的鉴别诊断方法进展

[关键词] 老年;急性胸痛;鉴别诊断
   急性胸痛是老年患者急诊入院的主要原因之一。美国每年超过500万人由于急性胸痛而就诊,我国胸痛患者也占急诊较大比例。老年急性胸痛常常起病急骤,预后凶险。但因其病因复杂,症状缺乏特异性,因此对老年急性胸痛能否及时作出正确诊断将直接影响其治疗和预后。但是在急性胸痛的诊断也存在着误区,据美国的研究报道,急性胸痛患者的住院率高达40%,但有超过50%的患者经耗时费钱检查后证实无需住院 ,另一方面, 2%-8%急性冠脉综合征(ACS)患者被误诊或不恰当出院,死亡率上升近2倍。尤其是ACS、急性肺血栓栓塞(APTE)和主动脉夹层三种常见引起的胸痛的原因临床表现相似,如不能及时诊断给予治疗,死亡率显著升高。因此,研究急性胸痛的鉴别诊断方法具有重要意义 。对于急性胸痛的鉴别诊断研究可以分为根据初级评估进行危险分层以及通过进一步的影像学检查,进行确诊、决策两个方面。
1 根据病史、体格检查、心脏标志物、心电图对老年急性胸痛进行初级评估,确定危险分层
1.1 临床表现
   心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞在临床均有特异性表现,但ACS的传统危险因素对于鉴别急性胸痛价值有限。需要注意的高危险的体征是心力衰竭及血流动力学不稳定(低血压 心率增快)、新出现的二尖瓣返流杂音、 其他心脏病的体征和肺部疾病的体征。
1.2 生物学心脏标志物
   肌酸激酶( creatine kinase-MB ,CK/CK-MB)是传统的心肌梗死标记物,但特异性、敏感性差。肌钙蛋白 ( troponin –T/I, TnT/I)敏感性、特异性好,有助于识别急性、不典型心肌梗死。肌钙蛋白升高也预示肺栓塞患者的短期死亡风险增加。此外,主动脉夹层、非动脉粥样硬化因素导致的心肌损伤也可出现肌钙蛋白水平升高。B型脑利钠肽( B-type natriuretic peptide ,BNP)在急性心肌缺血、其它导致心脏收缩功能下降的疾病都可以表现为升高 ,有助于 ACS患者的危险分层。 D-二聚体( D-dimer,DD ) ,阴性结果可以排除肺栓塞、主动脉夹层;阳性结果对肺栓塞、主动脉夹层诊断的敏感性强,特异性低。C反应蛋白( C-reactive protein ,CRP)在多种因素导致的急性胸痛均可升高 ,因此对于急诊胸痛三联症的鉴别意义有限。高敏C反应蛋白 ( Highsensitivity C-reactive protein , HsCRP),有助于识别急性、不典型心肌梗死 ,对于急诊胸痛的鉴别意义有限。
   随着医学技术的进展,目前一些新型的关于主动脉夹层特异标志物有:1)平滑肌肌球蛋白重链( smooth muscle heavy chain, smMHC ):其特点是在主动脉夹层发生最初数小时迅速升高,24小时内下降,且发生在近端的主动脉夹层较远端主动脉夹层升高程度大;2)可溶性弹性蛋白片段( Elastin , sELAF ):其特点是可持续升高到主动脉夹层发生后72小时,具有良好的阴性和阳性预测价值,可以作为主动脉夹层的标志物之一。但是在主动脉夹层完全血栓形成时结果可为阴性。3)钙调理蛋白( calponin ):包括三种亚型,其特点是无论远端、近端主动脉夹层发生24小时内均可升高,阴性预测价值大,阳性预测价值差。酸性钙调理蛋白的应用有待于进一步研究。
1.3心电图
   心电图是对胸痛患者进行初始评估必不可少的检查手段,需要在急诊的10分钟之内进行。对急性心肌梗死诊断敏感性20-60%,ST段抬高提示有立即再灌注治疗的指征,ST段压低则与显著的心梗危险增加、缺血并发症有关;T波倒置与缺血风险有关,但较ST段压低的风险小;Q波与既往心梗病史有关,不如ST段改变的意义大。在心电图的使用方面,对有持续症状或心电图有提示意义但未能确诊为缺血诊断的患者,采用每隔15-30分钟动态检查,加做后壁导联心电图,或者通过使用多导联心电图设备,将有助于提高心电图对胸痛的鉴别诊断价值。
1.4危险分层
   目前对有潜在ACS风险的最初评估已经从诊断评估转变到危险分层。对怀疑患有ACS的患者,可以参考TIMI危险评分(见表1)。0-2分为低危, 3-4分为中危, 5-7分为高危。

表1 胸痛患者的TIMI危险评分


   TIMI危险评分越高,发生全因死亡、紧急血运重建、致死或非致死心梗几率越高,需要积极影像学检查明确诊断后给予治疗。
   对于怀疑VTE的胸痛患者,可以按照《急性肺血栓栓塞诊断治疗中国专家共识2009》推荐的诊断流程和危险分层项目进行鉴别诊断的判断和危险评估(见表2)。危险分层为>4分高度可疑肺栓塞,≤4分为低度可疑肺栓塞。

表2 肺栓塞的诊断流程和危险分层项目评价表

2. 根据不同影像学检查的特点和进展选择合适的检查方法,以便对老年急性胸痛患者尽快确诊和决策
2.1 胸片Chest Roentgenogram)
   主动脉夹层患者85-90%纵膈增宽表现,而肺梗塞患者有局部病灶“楔形影”及肺动脉增宽表现。但对病史和体格检查为低危的ACS患者常表现正常,诊断ACS价值有限。
2.2 肺通气-灌注扫描
   仅用于大约30%~50%疑似肺栓塞患者,有1.0%接受肺通气-灌注扫描的患者被诊断为APTE,4%不能诊断或排除肺栓塞患者通过超声发现深静脉血栓。适于无多排CT检查设备、有肾功能衰竭、对造影剂过敏者。
2.3 心脏超声检查
   心脏超声可以了解心功能状况,在心肌缺血早期发作时评价心室壁运动可靠性高,早于电图改变和症状的出现,对急性心肌梗死的诊断与鉴别诊断、并发症的诊断敏感、可靠。在主动脉夹层的诊断方面,可以作为诊断主动脉夹层的首选方法,有助于评价心脏外科和心脏内科的治疗效果与预后。在肺栓塞的评估方面,高危和极高危肺栓塞患者有特异性的声像图特征,如右心房、右心室增大,主肺动脉及左、右肺动脉内径增宽,应用心脏超声有助于评价肺动脉高压的严重程度,以便对肺动脉栓塞进行危险分层、指导治疗。但局限性是对于肺段或段以下肺栓塞,没有特异性的声像图特征 ,难以直接评价诊断肺栓塞。心脏超声检查的局限性是超声对比造影剂显像研究结果大多来自单中心研究结果;不能进行24小时连续监测;检查结果受操作者水平的影响。今后开展超声造影剂安全性的大规模临床研究,改善成像质量和心功能评价,提高对远期心血管事件的预测能力是心脏超声在胸痛鉴别诊断技术方面的研究方向。
2.4 心肌灌注显像(myocardial perfusion imaging,MPI)
   心肌灌注显像同时检查室壁运动和厚度,可以区分来源于伪影的灌注缺损和来源于心肌缺血的软组织显影,并可同时获得左室射血分数。在胸痛发作期即可检测,在症状稳定后可以延迟显像,灌注缺损提示急性心肌缺血或陈旧性心肌梗死,结果正常提示临床为低风险患者,在低风险、有检查适应症的患者有助于明确诊断,减少不必要的住院和冠脉造影检查,降低总体医疗花费。但局限性是对缺血灌注缺损检查的敏感性取决于总的缺血面积,对于3-5%小面积缺血灶难以检查到。因此不能替代全部患者的负荷试验检查,适合与心脏损伤标志物共同使用评估缺血风险的危险分层,指导进一步选择胸痛治疗方案。
2.5 心脏核磁共振检查(MRI)
   诊断冠脉病变的敏感性、特异性相对较高,在评价可疑ACS患者还方便直接进行腺苷激发MRI的 “一站式”检查。有研究报道,MRI诊断 ACS的敏感性和特异性分别达到84%和85%;加用腺苷激发MRI检查后,对冠心病的检出的敏感性和特异性分别达到96%和83%。 磁共振血管造影(MRA)用于主动脉、肺动脉成像,无创、无放射性;受操作者主观因素影响小, 分辨率高,对存活心肌的检出应用价值强,在评价心脏灌注、功能、瓣膜功能具有优势。心脏MRI的局限性是MRA用于诊断肺栓塞敏感性不高;评价冠脉成像能力次于CT冠脉造影成像;成像平面的定位以及诊断标准缺乏统一标准;目前由于磁敏感效应伪影问题尚未得到很好解决,心律失常患者进行检查时有心脏运动伪影问题。且体内装有除颤器、起搏器等的患者不能进行该检查。今后心脏MRI的发展趋势作为CT检查的替代检查手段,发展使用/不使用造影剂增强MR血管造影技术,提高整体心脏冠脉成像水平。
2.6 多排CT血管造影( multidetector CT angiography,MDCTA)
   该检查技术无创,可以准确判断冠脉狭窄与动脉粥样硬化斑块。与冠脉造影可比性高,其敏感性87%,特异性 96%。诊断价值优于其他负荷试验。MDCTA可以同时提供冠脉钙化积分和冠状动脉成像两方面信息,识别不稳定斑块,进一步筛选高危人群;在排除潜在冠心病方面也有很高的阴性预测价值,MDCT检测阴性也可以排除非高危肺栓塞。MDCTA与心脏MRI相比,检查时与心电图检查同步,只需患者屏住呼吸,心脏运动伪影的问题相对可以避免。但其局限性是受检查设备条件和成像特点所限,肥胖、心律失常、对造影剂过敏、肾功能不全患者不能使用该检查手段。国外有研究报道,25%的胸痛患者因上述原因故使用该项检查受限。今后该技术的进展趋势是减少放射暴露的研究,提高不同中心检查操作者、后期图像处理、解读专家水平,以及加强多层CT冠脉造影与多层CT灌注成像结合的研究,以指导治疗的选择和介入治疗成功率。MDCTA更适用于低风险、通过其它检查更未能明确诊断的患者,反复到急诊就诊的患者,使用检查冠脉造影获益较低的患者,以及D-二聚体水平高,疑诊肺动脉栓塞的老年胸痛患者。在疑诊肺动脉栓塞的血流动力学不稳定或休克患者,其发现肺动脉主干栓子的敏感性达97%。
2.7 胸痛三联CT扫描(triple rule-out protocol MDCT)
   该技术起源于64排CT冠脉成像技术,可以同时显示冠状动脉、肺动脉、整个胸主动脉,快速诊断或排除不典型ACS的胸痛患者。有助于减少胸主动脉运动伪差,迅速确诊威胁患者生命的主动脉、肺动脉病变。但局限性是检查方案尚未统一,缺少适宜的成像技术手段。使用亚容积MDCT检查迅速进行大范围扫描的能力有限;更为突出的局限性是需要使用大剂量的造影剂,对患者的辐射剂量增大,扫描时间延长。而扫描范围增大、屏气过程延长将导致成像质量逊于冠脉CTA。因此今后的趋势是开产使用新一代MDCT(256排、320排MDCT检查仪器)的研究,增加扫描范围的64排MDCT检查设备,以及在减少放射暴露同时发展减少电压、迭代重建法成像、提高检测敏感度等技术,改善空间分辨力。并将在大规模临床推广前验证其有效性和使用程序。目前MDCT尚未作为胸痛鉴别诊断检查方法的常规使用手段。但对于不能确定原因的急性胸痛患者,存在主动脉夹层/肺动脉栓塞可能性,且预先进行危险分层,以及在高度怀疑主动脉夹层患者,为手术和血管内治疗提供参考意见。
在对高度怀疑肺动脉栓塞患者,选择单独肺动脉CT造影成像有助于减少碘放射损伤。对高度怀疑ACS,具有典型胸痛、心电图和心脏标志物改变的患者,优先考虑冠脉造影而非MDCT检查。
   总之,老年急性胸痛临床表现不典型,容易误诊,应结合急性胸痛的鉴别方法进展,有效选择合适的检查手段,及时作出正确诊断和治疗决策,才能有效降低老年急性胸痛的死亡率和医疗费用。
    2012/12/22 11:21:10     访问数:1216
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大家都在说       发表留言

2013/2/21 14:51:11
李汉东:老年急性胸痛患者的诊断和鉴别诊断直接关系到患者的生命,必须认真对待,防止误诊误治。
2012/12/27 14:23:56
崔随福:verygood
2012/12/26 17:04:41
张永华:很好,学习了
2012/12/26 8:53:29
王维勇:拜读了
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