高龄高血压的防治策略进展

   随着老龄社会的到来, 高龄高血压患者也逐渐增多。Framingham 流行病学研究显示在≥80岁的老年人群中高血压的患病率高达90%。2002 年全国营养调查数据显示,我国老年人群≥80 岁老年人高血压的患病率可达67.17%。高龄老年高血压的特点是收缩压升高为主、脉压增大,易发生血压昼夜节律异常,合并症多,合并使用多系统药物较多。因此高龄高血压的防治是心血管领域的难题,也是当前高血压临床研究中的薄弱地带。本文将就高龄高血压的防治策略及其新热点进行介绍。
1 高龄高血压防治策略要点
   对于高血压的防治策略,更重视早期评估、治疗对预后的获益作用,更加关注多危险因素标志物的评估和干预,如针对血压、血管功能、血脂、血糖多因素的评估和干预对于降低高血压的心血管事件的有益作用。
1. 1 高龄高血压的非药物治疗策略
   目前尚缺乏严格意义上的高龄老年降压治疗策略共识。根据2011中国老年高血压诊断与治疗的专家共识以及2012AHA、ESH的研究报道,针对高血压的进行健康生活方式的干预,控制多种心血管病危险因素,已获得更多循证证据,发现健康生活方式数量越多,心血管病死亡越低,发生卒中风险比显著下降。 包括1)应该采取监管措施来减少盐的摄入量(< 6g/d)以降低心血管疾病的负担,增加钾盐和钙盐摄入;2)增加膳食纤维和不饱和脂肪酸摄入,减少脂肪和饱和脂肪酸摄入;3)基础研究提示肥胖参与高血压的发生,高血压患者行胃绕道手术能降低患者血压,同时降低糖尿病发生风险。尽管在高龄高血压患者尚需进一步研究,但控制体重达标仍将是高龄高血压的非药物治疗策略重点之一。4)结合体质状况及并存疾病制定适宜的运动方案;5)限酒,戒烟;5)减轻精神压力, 保持心理平衡 。
1. 2 高龄高血压的个体化药物治疗策略
   在高龄高血压的药物治疗选择方面,一般应遵循以下原则:1)单药小剂量开始。高龄高血压患者大多对于利尿剂和钙拮抗剂(CCB)反应略好,对抑制肾素的药物,如β受体阻滞剂(β-RI)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、直接肾素抑制剂反应相对欠佳,故一般可首选噻嗪类利尿剂和高亲脂性长效CCB降压。以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案更可显著降低中国老年高血压患者卒中风险,其次可优先选择RAS系统阻滞剂。 β受体阻滞剂在老年高血压治疗的总体地位可能下降,不宜使用β-RI用于卒中或心脏事件的一级预防,但对于心肌梗死和心力衰竭的患者可首选β-RI。2)必要时联合用药或选用复方制剂。联合治疗基本药物方案可以选择CCB+ACEI 或ARB+噻嗪类利尿剂;3)降压速度不宜过快,降压幅度不宜过大,可在数周平稳达标;4)治疗过程中注意监测患者的立位血压、晨峰血压和24小时动态血压;5)结合每位患者自身特点和合并的其它基础疾病制订个体化治疗方案,慎重选择降压药物。
1.3 高龄高血压常见合并症的药物选择
1.3.1 高血压合并冠心病
   若无禁忌,伴有稳定型心绞痛的高龄高血压患者应首选长效CCB或β-RI;伴有急性冠脉综合征选用β-RI和硝酸盐联合应用,以及ACEI\CCB,血压难以控制者使用长效CCB。陈旧性心肌梗患者可以选择用ACEI、β-RI和醛固酮拮抗剂。
1.3.2 高血压合并心功能不全
   若无禁忌,首选ACEI、β-RI;症状较重者可选择ACEI与利尿剂合用。血压不达标可加用血管选择性较高、安全性和耐受性良好的长效二氢吡啶类CCB,如非洛地平缓释片及氨氯地平。
1.3.3 高血压合并糖尿病
   合并糖尿病的高龄高血压患者可首选ACEI或ARB降压,如不能耐受或血压不达标,可以选择或加用长效CCB。22项随机双盲研究表明,143153例入组时无糖尿病患者中降压药对新发糖尿病的降压作用依次为: ARB>ACEI >CCB >安慰剂>β受体阻滞剂>利尿剂。
1.3.4 高血压合并肾功能不全
   首先应从病史、微量蛋白尿、估测的肾小球滤过率(eGFR)评估肾脏病变原因和程度。治疗上若无禁忌,首选ACEI或ARB;对于严重肾功能不全的患者,可选用襻利尿剂。为了保护肾脏,需要考虑高龄老年高血压的临床特点------即夜间血压节律异常的重要性,确保24小时都能降低患者的血压。
1.3.5 高血压合并脑卒中
   对于急性期缺血性脑卒中,24小时内应谨慎降压。当血压持续≥200/110mmHg,可静脉使用降压药物缓慢降压(24小时降压幅度应<15%)。准备溶栓者,血压控制在180/100mmHg以下;而出血性脑卒中,血压≥180/100mmHg,血压降到160/90mmHg可能更安全。在脑卒中亚急性期可酌情选用长效、半衰期长降压药物缓慢降压;陈旧性脑卒中,可以按照指南要求降压。但高龄高血压患者、如双侧颈动脉狭窄≥70%,即使进入稳定的陈旧性脑梗塞期,收缩压不应低于150mmHg。
2 高龄高血压血压管理热点
2.1 如何准确测量血压与管理血压—24小时动态血压(ABPM)是否优于诊室血压有争议
   支持使用ABPM的专家认为24小时动态血压监测可以更好预测患者临床转归 ,较诊室和家庭自测血压诊断的敏感性和特异性更好,能够有效检出“白大衣血压”。英国2011 NICE 指南已把ABPM列为高血压的诊断标准之一,提出如常规血压检查在140/90mmHg,应行ABPM确定高血压诊断。但也有专家认为 AMBP的有益证据需要RCT及长期随访证实,常规推荐ABPM不实用,对初级医疗机构会增加医疗成本,仅在难治性高血压才应强调使用。美国2012 ASH 专家则推荐增加使用ABPM频率以提高血压的准确评估。
2.2 将肱动脉血压+血管功能评估结合全面评估血压
   近年研究发现,监测中心动脉压对高血压患者的预后具有更重要的意义。但单纯的肱动脉血压无法准确反映中心动脉压,因此应在颈动脉内膜中层厚度(IMT)基础上,评估脉搏波传导速度(PWV)、踝肱指数(ABI),与血压联合预测心血管病风险。
2.3 血压达标内涵更加丰富
   基于高龄患者血压波动较大、血压节律异常增多、脉压较大的特点,对于高龄患者的血压达标,应注意平缓达标,即不能过快和降压幅度过大,在数周至数月缓慢。 长期保持每24小时血压达标,才能真正有效降低心脑血管事件。此外。高龄老年的高血压晨峰现象较为突出,因此应注重使用长效降压制剂,控制控制夜间与晨峰血压。
2.4 高龄高血压的降压目标
   随着HYVET等循证研究证实,目前基本公认高龄老年血压降至150/80mmHg可以带来获益。但仍需重视新的血压目标值的研究证据。因为有研究发现,过低的血压有“J”型曲线的风险,且为达到较低的靶目标血压值,需要使用更多药物,使老年对其它药物(他汀类,抗血小板聚集药物)依从性下降,而降压未带来更多益处或风险。例如,近年来对于高血压合并糖尿病的研究发现,没有证据表明血压<130/80mmHg可以带来更多益处;JATOS与VALISH研究提示在高血压合并脑卒中的患者中收缩压136/146mmHg或137/142mmHg相比对卒中的预后减少的影响无差异。新版KDIGO甚至已将高血压合并慢性肾脏疾病的降压目标上调为140/90mmHg。2011 ESH会议报道,社区85岁高龄人群罹患高血压病不影响其死亡率;患有高血压且血压控制达标者预后较差。目前SHOT(中欧合作脑卒中后优化降压治疗)研究正在开展,观察脑卒中降压治疗的理想血压水平。对于高龄老年的降压目标值研究,我们更应密切关注SPRINT(Systolic Blood Pressure Intervention Trial)研究进程。该研究2011年11月开始,拟于2018年结束,将比较收缩压低于120mmHg或低于140mmHg对于老年、高龄高血压合并心血管危险因素患者在减少心血管事件的效应。
根据2011老年高血压的诊断与治疗中国专家共识,目前高龄高血压的靶目标值可以控制在150/80 mmHg以内,如果能耐受,可继续降低到< 140/90mmHg,但尚不清楚是否有更大获益。而美国心脏病学院基金会(ACCF)联合美国心脏协会(AHA)发布的2011年“老年高血压专家共识”建议80岁以上患者收缩压控制在140-145mm Hg (如可耐受),避免 SBP<130mm Hg和DBP<65 mm Hg。
3 高龄高血压治疗中的一些特殊问题
3.1收缩压高而舒张压不高或偏低,血压波动大
   高龄老年中单纯收缩压(SBP)升高,舒张压(DBP)不高,甚至偏低的现象更加突出。当DBP<60mmHg时,如 SBP<150mmHg, 暂不用药物,观察血压变化;如 SBP150-179mmHg, 谨慎用小剂量降压药 ;如 SBP≥180mmHg, 用小剂量降压药。
目前尚缺少只降低收缩压而不降低舒张压的治疗药物,可选择具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的降压药物。降压药物可选择利尿剂、CCB、ACEI或 ARB ,硝酸酯类药物对缩小脉压差有一定的效果。
   用药中均应测量坐位和立位血压,以警惕直立性低血压。对部分未控制的非杓型高血压的治疗采取在夜间睡前服用降压药物可达到平稳降压的目的。
3.2 降压治疗的J型曲线
   高龄高血压患者,尤其是体质瘦弱、合并多种疾病、肝肾功能损害、合并用药种类较多、处于脑卒中亚急性期且合并颈动脉、脑动脉、肾动脉严重狭窄患者,需注意J型曲线。可采用小剂量(一半常规剂量)、缓慢降压方案,逐渐加量,避免血压波动和J型曲线的危害。
3.3 难治性高血压的问题
   首先应明确难治性高血压是否为依从性差所致。如果不是依从性的问题,可使用ACEI或ARB降压,但应避免联用。还有证据表明联用钙通道阻滞剂,尤其是氨氯地平,要优于联用利尿剂;也有研究表明醛固酮药物可能有效。近年来使用肾脏交感神经消融术治疗难治性高血压已取得较好效果,获得数项循证研究证据,但还缺少高龄老年的相关研究。
总之, 高龄高血压发生率高、并发症及死亡危险增加,早期全面筛查亚临床靶器官损害,早期治疗获益更大。治疗上应从单药小剂量开始,必要时联合用药,数周达标。在血压的管理方面,注重血压+血管功能评估和生物学标志物的评估,结合24小时动态血压监测,注重落实血压平缓、长期、24小时达标,血压控制的目标值尚需更多循证医学证据。今后结合转化医学研究,例如进行全基因组关联分析基因表型与不同降压药物的治疗反应的关系、利用计算机技术推动大样本患者的前瞻性随机对照研究,将给高龄高血压患者的防治带来带来更多的研究证据,提高对高龄高血压的防治水平。
    2012/12/22 11:15:53     访问数:1415
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大家都在说       发表留言

2012/12/26 16:59:07
张永华:很好,学习了
2012/12/22 20:38:56
宋福耀:很好拜读了
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