老年复杂冠脉介入患者多枚支架术后三联抗血小板治疗的临床应用体会

作者:李运田[1] 
单位:解放军305医院[1]
   在“真实世界”中复杂冠脉病变患者约占一半以上,在老年患者中更为显著,复杂冠脉介入治疗成为研究领域的热点。复杂病变包括慢性完全闭塞病、扭曲钙化病变、弥漫小血管病变和分叉病变等,由于复杂冠脉介入过程操作复杂,术中和术后的心脏不良事件和靶病变血运重建率高,成为目前冠脉介入领域的一个“瓶颈”,其发生机理与再狭窄和支架内血栓有关。随着药物洗脱支架(DES)在临床广泛应用,使支架内再狭窄率大幅度降低,但药物所致的内皮化过程延迟,分叉病变开口处支架金属丝堆积、多聚物涂层对局部的刺激、过敏和炎症反应,再加之25-40%患者存在氯吡格雷抵抗,都会使该部位血栓的发生率明显增加。有报道常规双联抗血小板药物治疗时复杂分叉病变双DES时,支架内血栓的发生率达2.6-5%。而研究发现支架内血栓形成后30d的死亡率高达25%-40%,非致命心肌梗死的发生率则高达60%-70%,成为复杂病变多DES治疗的难以避免的“灾难”。因此,非常必要探索应用三联抗血小板药物治疗在复杂冠脉病变多DES植入的老年患者的有效性和安全性。
   近年来,西洛他唑作为一种新型抗血小板药物受到心血管领域关注,该药物能选择性抑制血小板内磷酸二酯酶Ⅲ,使血小板内cAMP 浓度升高,可逆性抑制血小板聚集。其抗血小板作用温和、半衰期短,对阿司匹林、氯吡格雷过敏或反应低下者可采用西洛他唑替代治疗。众多研究表明西洛他唑与噻氯匹啶或氯吡格雷在减少低危患者PCI后支架内急性血栓及MACE风险等方面疗效近似,并有降低支架内再狭窄率的倾向。CREST研究发现支架术后西洛他唑、氯吡格雷及阿司匹林三联抗血小板治疗与常规两联方案相比能降低6个月造影再狭窄率和血栓发生率,且出血事件并无显著增加,但该研究对象31-69岁人群,而三联抗血小板药物在老年复杂PCI患者的安全性和有效性缺乏充分的临床研究证据。本中心对老年复杂冠脉患者使用三联抗血小板药物安全性和有效性的一些临床经验介绍如下。
   2006年3月-2009年9月间,复杂病变采用多枚DES植入、年龄在65岁-75岁之间的128例患者而入选本研究。所有入选患者在入院时接受3-5天氯吡格雷75mg/d及阿司匹林100mg/d常规治疗,在PCI术后按研究方案随机分为两组,对照组标准化治疗氯吡格雷75mg/d和阿司匹林100mg/d,试验组为在标准化治疗基础上加用西洛他唑100mg,2次/日,持续到术后3个月。此后所有患者继续接受标准化治疗到DES植入术后12个月。研究期间所有患者伴随疾病治疗方案不变。所有患者在首次PCI手术后1、6及12个月接受随访,此后每年随访1次,直到2010年12月。主要终点包括全因死亡、致死及非致死MI以及TVR(包括PCI及CABG)。次要终点包括3月内发生严重及轻微出血事件、严重血小板减少以及输血。
   试验组MI及再次血运重建发生率均显著低于对照组(6.56% 比11.94%;6.56% 比13.43%)。两组全因病死率无明显差异(1.64%比2.99%)。试验组主要终点事件绝对风险较对照组降低8.07%。试验组近期、远期支架内血栓事件发生率显著低于对照组(0%比2.99%; 1.64%比4.48%);两组间严重出血(1.64%比0%)、轻微出血(3.28%比2.98%)风险无差异。三联组其他不良反应发生率高于两联组(9.8%比2.9%),其主要不良反应为轻中度头痛或心悸症状,但96.8%的患者可以耐受而维持治疗,极少数患者减量或停药后不良反应可完全消失。两联组患者的不良反应以胃肠道不适和皮疹为主,对症治疗后可缓解。三联组患者停药率高于两联组分别为3.2%、0%,头痛、心慌不能耐受为试验组主要停药原因。
   本研究对老年患者复杂病变多DES患者采用随机对照方法对比三联强化抗血小板治疗与标准化方案疗效和安全性的临床研究,平均20个月的随访结果表明支架内血栓发生率明显减少,其获益于强化抗血小板功能;虽然在短期内MACE未见显著改变,但远期观察呈下降趋势,而对远期MACE显著降低,这种早期三联抗血小板治疗的获益滞后现象,可能与西洛他唑扩张动脉血管、抑制炎症反应、抑制新生内膜增殖和平滑肌增生,从而在早期降低经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后支架内再狭窄发生率、改善支架植入术后长期预后有关。
   此外,在三联强化抗血小板治疗中发挥更强效抗栓作用的同时,出血并发症的并无显著增加,除试验组1例出现消化道出血外均为轻微出血,三联强化抗血小板治疗与标准化治疗在出血并发症发生率相近,三联强化抗血小板治疗组其他不良反应发生率高于两联组,其主要不良反应为轻中度头痛或心悸症状,但绝大多数患者可以耐受而坚持原治疗方案,极少数患者减量或停药后不良反应可完全消失。初步证实了在老年患者三联强化抗血小板治疗的安全性。因此,从总体上来看三联抗血小板治疗在临床上明显减少支架内血栓发生率,显著降低MACE发生,相当安全。本研究结果提示三联强化抗血小板治疗在老年复杂冠脉病变多枚DES植入患者临床应用具有可行性,但其对简单病变PCI、低危患者是否有益还有待证实。

    2012/12/17 13:07:01     访问数:1426
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