成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(2012年版)

作者:赵德伟[1] 
单位:大连大学附属中山医院[1]

   股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH), 又称股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of the femoral head, AVNFH)是骨科常见病。2006年中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内骨坏死专家拟订了《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》,一定程度上规范了股骨头坏死诊断、治疗及评定方法。2012年3月中华医学会骨科分会显微修复学组及中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组组织相关专业专家对《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》进行了讨论、修改和补充,推出《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识》(2012年版)。
一、概述
   国际骨循环学会(Association Research Circulation Osseous , ARCO)及美国医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS)的股骨头坏死(ONFH)定义:ONFH系股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变,股骨头塌陷,引起患者关节疼痛,关节功能障碍的疾病,是骨科领域常见的难治性疾病。
二、诊断标准
   参照日本厚生省骨坏死研究会(Japanese Investigation Committee, JIC)和Mont提出的诊断标准,制定我国的诊断标准:包括临床症状、体征和病史;X线片改变;CT扫描改变; MRI 征象;核素骨扫描;骨活检等。
三、鉴别诊断
  对具有类似临床症状、影像学表象的疾患,应作出鉴别。包括中、晚期髋关节骨关节炎,髋臼发育不良继发骨关节炎,强直性脊柱炎累及髋关节,类风湿关节炎,股骨头内软骨母细胞瘤,骨纤维结构不良累及股骨头,暂时性骨质疏松症,软骨下不全骨折,色素沉着绒毛结节性滑膜炎,骨梗死等。
四、分期
   股骨头坏死一经确诊,则应做出分期,以指导制定合理的治疗方案,准确判断预后。专家建议主要采用ARCO分期,参考Steinberg分期和Ficat分期,将股骨头坏死分为早期(ARCO 0期~Ⅰ期),中期(ARCO Ⅱ期~Ⅲb期)晚期(ARCO Ⅲc~Ⅳ期)。
五、股骨头坏死的治疗
   股骨头坏死的治疗方法较多,制订合理的治疗方案应综合考虑:分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素。
(一)非手术治疗
   主要应用于股骨头坏死早期患者。包括保护性负重,药物治疗,中医治疗,物理治疗,制动与适当牵引。
(二)股骨头坏死的手术治疗
   由于股骨头坏死进展较快、非手术治疗效果欠佳,多数患者需要手术治疗。手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复、重建手术和人工髋关节置换手术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术、带或不带血运的骨移植术等,适用于股骨头坏死早(ARCO 0期~Ⅰ期)、中期(ARCO Ⅱ期~Ⅲb期)患者,坏死体积在15%以上的ONFH患者。如果方法适当,可避免或推迟行人工关节置换术。
   最具争议的是中期的治疗,这里主要探讨带血运自体骨移植:自体骨移植可分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋关节周围带血管蒂骨瓣的选择有多种:(1)带旋股外侧血管升支髂骨(膜)瓣转移术;(2)旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术;(3)带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术;(4)带旋髂深血管蒂的髂骨(膜)瓣转移术;(5)整个股骨头甚至部分股骨颈都受到累及,可以横支大转子骨瓣联合升支髂骨(膜)瓣再造股骨头(颈);(6)髋关节后方入路的旋股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等;(7)带股方肌蒂骨瓣(柱)。髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易掌握,推荐使用。为增加股骨头内的强力支撑,在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合植入钽金属棒,可有效避免术后股骨头塌陷,此方法中短期疗效佳,长期疗效有待确定。吻合血管腓骨移植的手术效果目前也较为肯定。应用带血运自体骨移植,疗效佳,推荐使用。各种不同血管蒂骨瓣的选择可根据他们的优缺点、术者的熟练程度等因素综合考虑。
六、治疗方案选择的原则
   选择治疗方案应根据坏死的分期、患者年龄、患者对保留关节治疗的依从性等全面考虑。
七、疗效评价及康复锻炼

   对ONFH的疗效评价可分为临床评价和影像学评价。临床评价采用髋关节功能评分(如Harris评分、WOMAC评分,中华医学会骨科学分会百分法进行疗效评价等),应根据相同分期、相似坏死面积、相同的治疗方法逐例评价。同时建议进行步态分析资料。影像学评价可应用X线片,采用同心圆模板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼变化。Ⅱ期以内的病变评估应有MRI检查资料。对于带血运骨移植患者,应进行DSA检查,用来评价血运恢复情况。专家建议对ONFH患者建立病例档案,积累更多有价值的资料,有助于评价不同病因、不同坏死时期、不同年龄、不同治疗方法的疗效,有利于达成更规范治疗ONFH的共识。

《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(2012年版)》制定参与专家名单

现场讨论专家(按姓氏笔画顺序)
王坤正 史占军 刘 强 李子荣 李静东 张长青 何 伟 余楠生 陈继营
陈卫衡 沈计荣 赵德伟 胡永成 翁习生 徐达传 秦 岭 黄文华

书面讨论专家(按姓氏笔画顺序)
王 岩 王义生(河南) 杨述华 喻爱喜


    2012/12/13 15:35:35     访问数:1023
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