急性心肌梗死并发室间隔穿孔的介入治疗的初步临床应用

摘要目的  评价急性心肌梗死并发室间隔穿孔封堵治疗的疗效。方法 12例临床经心电图,心肌坏死标记物及心脏超声确诊为急性心肌梗死并发室间隔穿孔的患者,经药物治疗调整心功能后实施介入治疗封堵术,其中2例患者择期实行冠状动脉造影球囊扩张(PTCA)及支架植入术。结果 (1)全部12例患者,缺损累及膜周部2例,肌部10例(其中心尖部3例);12例患者,9例封堵成功,9例患者存活;术中并发2例封堵伞脱落,1例心室颤动。(2)室间隔穿孔发生到行封堵术的时间间隔平均为15.5±9.2天,最初的手术成功率为75%。相关的并发症,如封堵器脱落和恶性心律失常发生率25%。 9例存活患者术后至出院天数为平均为11.3±5.2天。(3)2例患者同时均经冠状动脉造影于严重狭窄处共置入支架4枚。 PTCA及支架术即刻成功率100%。结论 采用导管法封堵急性心肌梗死并发室间隔穿孔能在一定的程度上降低病死率,但技术有待于进一步完善和发展。
   急性心肌梗死并发室间隔穿孔,常造成急性的血流动力学不稳定,绝大部分将在2个月内死于严重并发症,治疗棘手且病死率高。既往,只能采用外科手术治疗,但病死率较高,达20%-87%[1]。近年来,介入封堵治疗为急性心肌梗死并发室间隔穿孔提供了微创、有效的新方法,取得了较好的临床效果。
1  资料与方法
1.1 
病例资料:选择我院2003年8月至2009年2月共12例经心电图,心肌坏死标记物及心脏彩超确诊为急性心肌梗死并发室间隔穿孔的患者。通过超声确定室间隔穿孔的部位、缺损大小、左室舒末内径及心脏射血分数(EF)。入院后经加强纠正心衰治疗1~2周,病情趋于相对稳定,根据美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准,达到2~3级后行介入检查和治疗。介入过程中通过左心室造影,确定室间隔穿孔的部位及大小。其中2例患者择期实行冠状动脉造影球囊扩张(PTCA)及支架植入术。
1.2  介入检查和治疗方法及步骤:室间隔(MVSDO) 封堵术程序:(1)股动、静脉穿刺,置鞘送入猪尾导管,左心室造影显示VSD。(2)撤猪尾导管,将塑型猪尾导管至左心室VSD处,沿导管送面条导丝至上腔静脉处。(3)沿股静脉送入抓捕鞘及抓捕器至上腔静脉处,抓取导丝至体外,建立由股动脉→左心室→室间隔→右心室→股静脉的环行轨道。(4)沿导丝送入输送鞘管,鞘管通过穿孔处至左心室,选择Amplazer封堵器、国产膜部或肌部室间隔封堵器及国产房间隔封堵器(穿孔直径较大)封闭室缺。(5)经左心室造影观察造影剂通过封堵器入右心室量和经胸超声心动图证实封堵器位置适当后释放封堵器。2例患者冠脉PTCA 及支架术于室间隔封堵术后1周左右进行冠脉造影球囊扩张及支架术,介入程序为: (1)经股动脉或桡动脉穿刺途径,送指引导管进入冠脉。(2)送导丝进入靶冠状动脉,并通过病变段至远端。(3)球囊予扩张后植入冠脉支架。(4)重复冠脉造影,证实血流通畅。术前常规服用阿司匹林100mg/ d ,氯吡格雷75 mg/ d;术后常规服用氯吡格雷75 mg/ d 1年,继续抗心衰治疗。
2  结果
2.1  患者一般情况:12例患者年龄平均为64±7.9岁,其中男性5例、女性7例。入院前患急性心肌梗死,心电图显示其中10例为前壁心肌梗死,2例为完全性右束支传导阻滞,均未接受急诊介入治疗(PCI),其中2例患者于外院接受静脉溶栓治疗。超声检查诊断为急性心肌梗死并发室间隔穿孔,入我院时均存在严重的心力衰竭,其中发生心源性休克患者2例。超声心动图见室间隔缺损平均11.03±2.9mm,膜部缺损患者2例、肌部缺损患者10例(发生在心尖部3了例)。左心室射血分数平均为50%±6.6%,左心室内径平均56±7.1mm, 6例心尖部室壁瘤,6例心尖部及前壁运动减弱。
2.2 室间隔穿孔封堵结果:1例术中造影示室间隔连续中断28mm,经传送鞘送入30mm室间隔封堵器释放后伞过程中全伞脱入右室,收回封堵器重新调整前伞位置,再次释放后伞过程中仍脱入右室,多次尝试均失败,决定放弃手术建议患者行外科治疗。2例于封堵术中鞘管经指引钢丝进入心腔内后出现心脏骤停,经人工心肺复苏抢救无效死亡。1例于封堵术后9天,心功不全、心源性休克死亡。3例术后少量残余分流,封堵器边缘与穿孔残端间可探及高速射流平均为3.4±0.21m/s,平均压差为53.5±2.12mmHg。分别置入14、16mm Amplazer肌部室间隔封堵器(室间隔2处穿孔),20mm Amplazer膜部室间隔封堵器;16mm国产肌部室间隔封堵器,16mm国产膜部室间隔封堵器;20、24mm国产肌部室间隔封堵器各两枚;36mm国产房间隔封堵器。
2.3  冠脉造影及介入结果:1例为前降支中段99%局限狭窄,回旋支远端40%狭窄,右冠斑块浸润内膜不光滑;于前降支中段及回旋支远端置入支架2枚。1例为前降支近端95%狭窄,右冠近端80%狭窄;于前降支近端及右冠近端置入支架2枚。PTCA及支架术即刻成功率100%,无并发症发生。
2.4  预后:从室间隔穿孔发生到行封堵术的时间间隔平均为15.5±9.2天,最初的手术成功率为75%。相关的并发症,如封堵器脱落和恶性心律失常发生在25%。9例封堵成功患者,其中8例心功得到明显改善,1例于术后9天心功不全、心源性休克死亡,2例术中死亡,存活率75%。术前行心脏超声至术后第一次复查超声平均时间为19.4±10.2天。术前左心室平均射血分数(EF)为50%±6.6%,术后为59%±8.1%;术前左心室内径平均56±7.1mm,术后为51.6±6.5mm。9例存活患者术后至出院天数平均为11.3±5.2天。存活患者最短随访时间为1个月,最长随访时间为1年,平均随访时间为3.6±3.8月。
3  讨论
  
本组12例患者,8例介入过程顺利。1例术前超声诊断室间隔近心尖部连续中断10mm,左向右分流。术中经左心室造影,显示心尖部2处室间隔穿孔,测量直径为10、12mm。按照操作常规建立输送轨道,沿输送系统送入14、16mm Amplazer肌部室间隔封堵器,经输送系统送入室间隔缺损处,超声评价封堵器定位良好,左室造影显示缺口处无残余分流,释放封堵器。对于多发的肌部室间隔穿孔或先天性缺损在超声检查时容易被漏诊。多角度、多体位心腔内造影检查可以明确缺损部位及数量,有益于指导制定正确的治疗方案[2]。存在2个或2个以上的缺损时,要准确测量各个破口的位置以及破口之间的距离,以确定是否可以用1个或多个堵闭器覆盖数个破口,同时考虑堵闭器是否会影响周围组织[3]。1例左心室造影心尖部室间隔缺损,经传送鞘送入室间隔封堵器释放前伞后,在释放后伞的过程中全伞脱入右室,多次尝试失败后,放弃手术建议患者行外科治疗。心尖部VSD是肌部VSD的一种,目前仍是较难处理的缺损之一。国内外经导管成功封堵心尖部VSD 的报道亦较少,主要是由于心尖部VSD 的特殊位置决定。心尖部VSD 位置偏低且此处室间隔相对较厚,缺损管道较长,封堵伞不易张开,如置入封堵器过大甚至可造成室壁结构的扭曲;同时,心尖部活动幅度相对较大,封堵伞不易固定,容易脱落[4]。本例患者术中造影示口室间隔上左右室面缺口呈一定角度,不在同一平面上, 置入的封堵器变形,无法固定而脱落。此外,可能室间隔穿孔后坏死组织形成瘢痕与正常心内膜及心肌组织力学性质不同,造成封堵器不易固定。3例术后存在少量残余分流。一般情况下,选择较小的堵闭器是发生手术后残余分流的最常见原因。由于急性心肌梗死并发室间隔穿孔相比先天性心脏病室间隔缺损,穿孔形状多为不规则的裂隙状,边缘欠整齐。因此,对于术中封堵器型号的选择有较高的要求。在部分病例中,介入治疗仅能封堵主要缺损,若选择封堵器型号偏大,也可能造成术后封堵器移位,产生残余分流。全部12例患者,缺损累及膜周部2例,肌部10例(其中心尖部3例),介入治疗方法基本相同。而差别在于适应症的选择方面,经胸心脏彩超或左心室造影证实的发生在膜周部室间隔穿孔的上缘离主动脉瓣右冠瓣至少>1mm[5]。同时有主动脉瓣脱垂,或中等度以上的主动脉瓣关闭不全,患者不能进行介入治疗;肌部穿孔距离心尖部>3mm。对于某些心尖部穿孔,可选择特殊偏心型肌部室间隔封堵器。
   术后存活患者心功能恢复较快,效果比较满意。因此,急性心肌梗死并发室间隔穿孔应尽快、及早地进行全方位强化纠正心衰治疗,使心功能达到2~3 级,择期延后2周,待周围组织形成瘢痕,行介入封堵治疗[6]。为避免或减少残留分流量,整个操作需要床旁超声协助破裂口定位及测量大小。
   据报道,室间隔穿孔死亡率较高的主要原因是疾病严重程度和合并症,患者临床多以严重左心功能不全和心脏性休克为表现, 单纯药物治疗临床病死率在1周内可高达50%以上,1个月生存率低于20%[7]。因此,早期对室间隔破裂口进行封闭治疗是治疗的关键点。既往外科手术封闭室间隔是治疗的首选[8],但在一系列病例报告中,手术死亡率仍然保持在20%-87%[1]。鉴于患者年龄较高,急性心肌梗死可能合并其他并发症,血流动力学不稳定,以及外科实行室间隔穿孔封堵术的难度,导致如此高的死亡率并不出人意料。介入方法封堵室间隔穿孔是一种微创的选择,介入治疗可以即刻完全封堵穿孔处,达到血流动态稳定。即使室间隔穿孔不能完全被封闭,也可以立即减少左向右分流,使血流动力学初步稳定。继续药物治疗提高心脏功能,使患者能够承受进一步手术治疗[9]。许多文献报告介入封堵技术取得了很好的效果,可以有效的改善病人血流动力学,稳定心功能[10]。PTCA 较冠脉旁路术治疗急性心肌梗死合并严重并发症病人的住院期间病死率低,病人恢复快而远期预后相同。
   2009欧洲心脏病学会指南建议一旦确诊室间隔穿孔应立即进行穿孔部位的封堵手术(可在主动脉内球囊反搏保护下),不论病人当前的血流动力学状态,以避免进一步的血流动力学恶化[11]。但由于室间隔的早期坏死组织暴露于血流剪应力之下,这可能会导致室间隔穿孔处突然扩张和血流动力学的突然恶化。因此,许多医生建议封堵室间隔穿孔的手术,择期延后1至2周,使周围组织形成疤痕,能够承受缝合和修补材料的力学作用。
   目前已报道的大多数此类患者行室间隔缺损封堵在慢性或亚急性期,或仅限于患者术后残余分流修补。因此,大部分报道具有内在的选择偏倚,对于手术时机的选择,包括穿孔后即刻行封堵术或择期行封堵术将是今后临床研究的重点和难点,有必要进一步的讨论。同时,介入治疗在设备及仪器方面还存在以下问题亟待解决:(1)指引钢丝必须通过室间隔缺损到达左室侧,在此过程中容易撕裂缺损边缘,导致缺损破裂,甚至造成心脏破裂。(2)封堵伞的左室侧易在术中或术后脱入右室。(3)现有的肌部室间隔缺损封堵器往往不能满足完全封堵室间隔缺损,遗留残余分流。需选用具有较大左室侧封堵盘的房间隔缺损封堵器。(4)在封堵器植入的早期阶段,血流仍极易通过涤纶织物中的漏洞以及镍钛合金网格。
   采用导管法封堵急性心肌梗死并发室间隔穿孔能在一定的程度上降低病死率,然而本研究仅提供12例病例,在数量方面仍然有限,介入治疗的临床应用尚处在初步阶段,还存在许多值得探讨和规范化的观点和问题,其近期、远期疗效和此技术的普遍推广仍有待于更大规模的多中心、多样本的临床研究来证实。

     

                参 考 文 献

1  Thiele H, Kaulfersch C, Daehnert I, Schoenauer M, Eitel I, Borger M, Schuler G.Immediate primary transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects. Eur Heart J. 2009 Jan;30(1):81-8. Epub 2008 Nov 25.

2   孟海燕,徐庆国,张琴,等.介入治疗多发肌部室间隔缺损1例.中国交通医学杂志,2005,19:209.

3  Eshtehardi P, Garachemani A, Meier B.Percutaneous closure of a postinfarction ventricular septal defect and an iatrogenic left ventricular free-wall perforation using two Amplatzer muscular VSD occluders.Catheter Cardiovasc Interv. 2009 Aug 1;74(2):243-6.

4  王震,张密林,樊文峰,等.心尖部室间隔缺损封堵术后封堵器脱落1例.J Clin Cardiol (China) , 2008,24:160.

5  孔祥清.膜周部室间隔缺损的介入治疗.实用临床医药杂志,2005,9:9-13.

6  荆全民,韩雅玲,臧红云,等.介入性方法治疗冠心病急性心肌梗死合并室间隔穿孔(附3 例报告). 中国实用内科杂志,2003,23(11);670 – 672.

7  EM Lee ,DH Roberts ,KP Walsh. Transcatheter closure of a residual postmyocardial infarction ventricular septal defect with the Amplatzer septal occluder. Heart ,1998 ,80 :522.

8  Ryan TJ ,Antman EM ,Brooks NH ,et al. 1999 Update :ACC/ AHAguidelines for the management of patients with acute myocardial infarction :a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practise Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction) . J Am Coll Cardiol ,1999 ,34 :890.

9  Hong TE, Thaler D, Brorson J, Heitschmidt M, Hijazi ZM; Amplatzer PFO Investigators.Transcatheter closure of patent foramen ovale associated with paradoxical embolism using the amplatzer PFO occluder: initial and intermediate-term results of the U.S. multicenter clinical trial.Catheter Cardiovasc Interv. 2003 Dec;60(4):524-8.

10  Maltais S, Ibrahim R, Basmadjian AJ, Carrier M,et al.Postinfarction ventricular septal defects: towards a new treatment algorithm?Ann Thorac Surg. 2009 Mar;87(3):687-92.

11  Cifarelli A, Musto C, Parma A, Pandolfi C, Pucci E, Fiorilli R, De Felice F, Nazzaro MS, Violini R.Long-term outcome of transcatheter patent foramen ovale closure in patients with paradoxical embolism.Int J Cardiol. 2009 Jan 28. [Epub ahead of print]


    2012/11/23 9:48:04     访问数:1293
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏