慢性心力衰竭药源性低钾血症36例分析

作者:田军[1] 熊敏[1] 张云[2] 陈东方[1] 
单位:湖北省十堰市房县人民医院[1]
湖北医院[2]

[关键词] 心力衰竭,充血性/并发症;低钾血症/病因学/预防和控制

为降低药源性低钾血症的发生,我们对我科2008-03--2011-03住院的36例慢性心力衰竭(CHF)合并药源性低钾血症患者进行了回顾分析,现报告如下。

1 临床资料 

1.1 一般资料 本组男21例,女15例,年龄25-81岁。其中风湿性心瓣膜病6例,扩张型心肌病9例,冠心病缺血性心肌病21例,按NYHA心功能分级均在Ⅲ-Ⅳ级且LVEF<40%。

1.2 诱发药物及时间 诱发低钾血症的药源因素包括:利尿剂(呋塞米、氢氯噻嗪、吲哒帕胺)、糖皮质激素(地塞米松、甲基强的松龙)、胰岛素、葡萄糖等,以利尿剂、糖皮质激素和胰岛素所占比例较大,其中2例系输注头孢类抗生素期间饮酒诱发双硫仑样反应所致。各种药物诱发低钾血症发生时间及低钾血症的程度不同,详见表1。

表1 36例药源性低钾血症诱发药物及低钾血症发生时间

药物    例数(例)  剂量及用法   低钾发生时间(h) 血钾浓度(mmol/L)

呋塞米      20    20-200 mg/日     ≤48       1.8-3.4

氢氯塞嗪     4     25 mg/日       ≤72       2.8-3.3

吲达帕胺     1     2.5mg/日       ≤96       3.4

地塞米松     4    10-20mg/日 静滴     ≤48       1.5-3.2 

胰岛素      3  8-14u 3次/日 皮下注射   ≤12        2.6-3.1

葡萄糖      2    ≥50g/日 静滴     ≤12       2.8-3.3

头孢类抗生素   2                ≤12       2.4-3.2

1.3 临床表现 所有病例均有明显乏力感,约半数病例有四肢肌力减退,近端重于远端,下肢重于上肢,肌力2-5- 级,腱反射减弱或消失,多数患者伴有不同程度头晕、心悸、腹胀、便秘及肢体酸痛、麻木等,部分患者表情淡漠、抑郁或嗜睡。

1.4  辅助检查 所有病例血清钾均 <3.5 mmol/L,血清钠120-135mmol/L,血PH值正常或略高。36例中出现典型低钾心电图表现17例:各导联可见明显U波,部分>0.1mv,ST段压低>0.05mv,T波低平、倒置或双向,波形成高低不同的双峰T波或构成宽大的假性T波,QT间期界限不清,或使“QT间期明显延长”;兴奋性心律失常6例(窦性心动过速、心房纤颤、频发室性早博);抑制性心律失常13例(Ⅰ-Ⅱ度房室传导阻滞、窦性心动过缓及右束支传导阻滞)。

2 结果 

 本组中32例经调整治疗并及时补钾、补镁治疗(泵入钾盐、静脉或口服补钾)后血清钾恢复正常,肌力恢复。4例猝死,猝死前心电图示:室颤3例,尖端扭转性室速1例。

3 讨论

低钾血症在CHF患者中发生率很高,其症状常被原发病掩盖,易致误诊。患者长期胃肠淤血易致纳差、恶心、甚至呕吐、腹泻,钾盐摄入不足或丢失,多数患者入院时血钾基础水平就偏低。CHF患者又多系中老年人群,易合并其他多种疾病,临床上使用利尿剂、糖皮质激素、胰岛素、葡萄糖等药物在所难免,若使用不当,极易发生药源性低钾血症,将会加重原发病甚至促发室颤危及患者生命。

呋塞米在CHF中对减轻水肿、改善肺瘀血症状效果显著,其在肾小管髓袢抑制钠、钾离子重吸收,并促进钾离子排泄,易引起低钾血症,本组36例低钾血症呋塞米引起者就占20例。吲达帕胺、氢氯噻嗪是临床常用降压药物,两者都作用了髓袢升支粗段及远曲小管,抑制肾小管对钠离子重吸收,流经远端肾小管的钠增高,促进Na-K交换,钾离子排泄率也会增加,从而引起血钾降低[1,2]

部分CHF患者合并慢性阻塞性肺病、类风湿性关节炎(RA)、痛风等疾病时常用到糖皮质激素,地塞米松对缓解RA、痛风时关节疼痛效果显著,甲基强的松龙对缓解支气管痉挛、改善肺源性呼吸困难效果明显,但此类糖皮质激素具有一定盐皮质激素样作用,与相应受体结合后发挥水钠潴留及排钾作用,又通过发汗作用使钾从汗液丢失[3]。另外糖皮质激素还有增高血糖作用,血糖增高引起反馈性胰岛素分泌增加,促使钾离子向细胞内转移,导致血钾进一步降低。葡萄糖在合成糖原过程中也使钾离子细胞内转移,因此当葡萄糖与地塞米松联合应用时进一步增加低钾血症的发生率。

CHF合并2型糖尿病(DM)患者在心衰急性发作时,常伴应激性血糖增高,在应用胰岛素后易发生低钾血症,这可能是2型DM患者胰岛素敏感性降低,体内胰岛素水平已经升高,此时应用外源性胰岛素会导致血钾降低,并抑制内向校正钾离子通道活性,诱发低钾血症[4]

CHF患者合并感染常会应用头孢类抗生素,若患者用药期间饮酒常会诱发双硫仑样反应,双硫仑样反应出现低钾血症的机制目前尚不明确,可能与血液中乙醛浓度过高影响细胞膜Na-K-ATP酶的功能引起转移性低钾血症或乙醛对肾小管上皮细胞的直接损伤导致钾离子重吸收障碍所致。

综上所述,CHF患者因合并多种临床情况,时常会应用排钾利尿剂、糖皮质激素、胰岛素、葡萄糖等易诱发低钾血症的常见药物,对此类患者治疗过程中应注意掌握上述药物的合理应用,在使用过程中,勤于监测血钾和血钠浓度,及时加强补钾补镁治疗,防止低钾血症发生。应用头孢类抗生素期间加强健康教育及监管,禁止饮酒,以防双硫仑样反应诱发低钾血症而致病情恶化甚至低钾相关性恶性心律失常的发生。

   参考文献:

[1] 杨世杰,王怀良. 药理学[M].第1版,北京.人民卫生出版社, 2001:364-371.

[2] 李琴,张敏,林玲.等. 吲哒帕胺致低钾血症17例临床分析.吉林医学[J]. 2011,9:102-103.

[3] 罗姝. 静脉应用地塞米松引起低钾血症4例报道.中国现代医生[J]. 2010,1:136-137.

[4] 陈主初,王树人. 病理生理学[M].第1版,北京.人民卫生出版社, 2001:115.


    2012/11/13 22:09:41     访问数:993
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2013/3/4 19:39:24
卫娇娜:已拜读,谢谢
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏