关注老老年高血压

   高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素之一,其发病率随着年龄增长而显著增加。Framingham心脏研究中表明年龄≥80岁的老年人群中,只有7%的血压正常[1]。我国≥60岁老年人高血压的患病率为40%~60%,而≥80岁老年人高血压的患病率为67.17%[2]。1999年世界卫生组织和国际高血压学会(WHO/ISH)制订的《高血压治疗指南》、2003年美国的JNC7指南、2007年的欧洲高血压学会和欧洲心脏学会(ESH/ESC)指南以及2010年的《中国高血压防治指南》中,均未单独列出老老年高血压的诊断标准,而是与一般成人高血压的诊断相同。老老年高血压是最近几年提出的一个新名词,目前国内外关于其流行病学的研究尚少,针对老老年血压水平与心血管病发病率的相关性研究及老老年高血压降压治疗临床研究相对较少,结论亦不一致。关于老老年高血压的治疗既往的观点认为[3]:降压治疗使80岁以上的高血压患者致死性和非致死性心血管事件显著减少,但总死亡率无下降。但是最新的由我国医学工作者积极参与的老年高血压试验[4](hypertension in the very elderly trial,HYVET)是迄今为止第一项证实对≥80岁老老年高血压患者进行降压治疗,不但明显减少脑卒中,而且显著降低总病死率的大规模随机临床试验,显示血压目标控制在150/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下,能降低脑卒中死亡风险39%,减少心力衰竭危险64%,降低总死亡危险21%。随着社会的发展,人均寿命不断延长,作为一个日益增加的特殊群体,老老年高血压患者,降压是否有益、目标值是多少及如何选择药物是值得探讨的问题。
1  老老年高血压的流行病学及诊断
   快速增长的人口老龄化20世纪以来,老年人口的比例呈持续、快速地增长,这个增长态势在21世纪将继续存在。全球60岁以上老年人的比例在1950年是8%,在2000年为10%,预测到2020年老年人口将达到10亿,而从2020~2050年的30年内,世界老年人口将在10亿的基础上再次翻一番。其中增长最快的年龄组是80岁或以上的老老年老年组。1950~2000年间,≥80岁的老老年老人以平均每年3.3%的速度增长,大大超过60岁以上人口的平均速度(2.2%)。中国也有类似发展趋势,《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》指出,21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄化社会,≥80岁的老老年老人是增长速度最快的一个群体,年平均增长速度达4.56%,到2020年,≥80岁老年人口将达到3067万,占老年总人口的12.4%。因此,迫切需要关注这个数目庞大且健康问题研究十分不足的群体。李艳芳等2对北京军区干休所离退休干部进行现况调查时指出:80岁以上的老老年高血压患病率为67.17%,比较其他年龄组高血压的患病率要高。Framingham心脏研究中表明年龄≥80岁的老年人群中,只有7%的血压正常[1]

   1999年世界卫生组织和国际高血压学会(WHO/ISH)制订的《高血压治疗指南》、2003年美国的JNC7指南、2007年的欧洲高血压学会和欧洲心脏学会(ESH/ESC)指南以及2010年的《中国高血压防治指南》中,未单独列出老老年高血压的诊断标准,而是与一般成人高血压的诊断相同。因此根据上述指南老老年高血压的诊断标准可以归纳为①年龄≥80岁;②连续3次非同日血压测定收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg
;③除外假性高血压与继发性高血压。若收缩压≥140mmHg、舒张压<90mmHg,则诊断为老老年单纯收缩期高血压(isolated systolic hypertension,ISH)。
2  老老年高血压患者临床特点
2.1  症状不
典型
   老老年患者由于对持续高血压有较长期的适应,即使血压有明显波动,但临床可能仅表现为乏力、嗜睡、淡漠等神经精神症状。对老老年高血压患者勤测血压,加强血压监测十分必要

2.2  伴随的危险因素及并发症、合并
症多
   老老年本身就是心血管疾病危险因素,其伴随的危险因素如糖尿病、高脂血症、代谢综合征及吸烟、运动缺乏等也随年龄增长而增多,而且,老老年高血压患者血压升高的病史较长,其肝肾等重要器官功能也多减退。所以老老年高血压患者更易出现心、脑、肾并发症,如左室肥厚、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、老年性痴呆、肾功能不全等,对其治疗必须全面干预危险因素,并兼顾合并疾患

2.3  致残致死率

   高龄、高血压可协同加速各重要脏器的功能衰退,老老年高血压患者心血管疾病死亡率以及总死亡率显著高于同龄正常人,其中特别是ISH患者的病死率明显高于其他类型。Sari等5对601名85岁以上老年人前瞻性随访9年,发现高血压合并心肌梗死,充血性心力衰竭,痴呆,肿瘤,脑卒中等,与病死率具有直接相关性

2.4  单纯收缩期高血压患病率高和脉压差更大
   多项流行病学研究报道,50%的老年高血压为ISH,而老老年高血压患者中的ISH比例更高6。中国老年人收缩期高血压临床试验(systlic hypertension in China,Syst-China)研究显示,≥80岁老年人群中ISH占19%7。李艳芳等2调查了28个军队干休所>80岁的老年人共1002例,其中,高血压患者占67.2%,而ISH占高血压患者的67.6%。Framingham
心脏研究[8]资料显示,年龄≥80岁的人群中收缩压高而舒张压不高,即单纯性收缩期高血压较为常见,所占比例达60%以上。其主要原因可能是:老老年高血压患者的血流动力学特点是低心排出量和高外周血管阻力,心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25%;随着年龄老化,动脉血管壁中层出现玻璃样变,管壁增厚,动脉壁内胶原与弹力蛋白比例增加,导致动脉弹性减退,再加上血管中钙盐沉积,使动脉壁变得僵硬,致使动脉的顺应性下降,易形成ISH。刘振东等[9]分析不同年龄段的高血压患者动态血压特点,结果显示老年组与老老年组均以收缩压增高为主,而后者增高更为明显;老老年患者血管顺应性减低,会使收缩压升高12%~18%,舒张压降低12%~24%,因收缩压增高而舒张压不高甚至降低导致脉压增大,是老年高血压患者的另一个重要特点,且有年龄相关性,80岁以上的老老年患者尤为明显。既往研究显示:舒张压低于85mmHg时,心肌梗死的发生率大大增加,舒张压越低,脉压越大,心血管疾病的发病率越高。但王伟等[10]的研究发现,将80岁以上的高血压患者的DBP控制在74mmHg左右,未见心血管危险增加,也可能与单纯收缩期高血压患者所占比例不高有关。
   脉压增大是反映动脉弹性差的指标。老老年老年高血压患者长期血压高引起动脉僵硬,以及造成心脏扩大或主动脉瓣关闭不全亦可致脉压增高。研究表明,60岁以上老年人基线脉压与总死亡、心血管死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关11,12。脉压增大是老老年高血压一个重要特点。刘振东等9分析≥80岁的老老年高血压患者动态血压特点,结果显示老年组与老老年组均以收缩压增高为主,老老年组增高更明显

2.5  体位性低血压发生率高
   一项对398例60岁以上老年门诊患者研究发现[13]:发生体位性低血压的人群中有22%以上为80岁以上的老老年老年患者,而且以早晨起床后或餐后发生多见。高龄老人因血压调节机制的不敏感,易出现体位变动时血压不能及时调节而发生低血压。所以,老年人要注意体位的变动动作要慢;其次,在降压药物的选择方面也要注意不要选择能引起体位性低血压的降压药,如α-受体阻滞剂以及明显降低血容量的药物,如强效利尿剂或保钾和排钾利尿剂合用;还要注意降压药物的剂量要从小剂量开始,缓慢增加剂量。血压不能降得太低,应保持血压在150/85mmHg左右

2.6  假性高血压发生率高
   假性高血压是指袖带测压法测得的血压值高与经动脉穿刺直接测得的血压值,主要是由于肱动脉过度硬化,难以被气囊压迫,使听诊法测得的血压明显高于同时用动脉内直接法测得值[14],临床工作中经常忽略假性高血压的存在,在进行药物降压时可发生低血压,易导致晕厥、跌倒等不良反应,因而在临床实际工作中对老老年高血压患者行初始治疗前,应结合患者的个体情况慎重地鉴别诊断,必要时行24h动态血压监测,避免过度治疗。
2.7  早晨血压高(血压晨峰)
问题
   近40%的脑卒中患者及30%的冠心病患者发病在早晨起床及起床后的一段时间。而此时的血压也是一天中血压波动的第一个高峰(被称为“血压晨峰”),所以有人认为应把控制血压晨峰作为一个重点[15]。一般认为血压晨峰与晨起时交感神经兴奋性迅速增高有关。而很多老老年高血压患者一天的血压都控制得比较理想,唯独晨峰血压控制得不良。对于血压晨峰比较明显的患者,应该强调按血压波动的规律结合所用降压药的特点给药。把长效降压药改为晚上睡前服用,绝大多数患者的晨峰血压能够得到控制,还有极少数患者需加服少量α、β-受体阻滞剂(如卡维地洛)

2.8  血压波动大及昼夜节律不明

   血压波动大的机制可能为①老老年高血压患者动脉硬化严重、主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的敏感性降低,瞬时血压调节能力明显减退。当血压降低时,压力感受器不能快速反射性地抑制迷走神经、兴奋交感神经使血压升高。②老年人肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性降低,β-受体敏感性随增龄而降低,故高龄老年人通过神经体液机制调节血压能力亦较差。刘振东等16分析≥80岁老老年高血压患者动态血压特点,老老年高血压患者中血压昼夜节律常常减弱或消失,尤其是夜间血压不下降。郭艺芳等17研究证实,夜间血压下降不足10%(非杓型)或下降超过20%(超杓型),心脑肾等靶器官损害的危险性均显著增加,这可能与老老年高血压患者的不良预后有关

3  老老年高血压患者的治疗建议
   HYVET
研究显示,≥80岁的老年人降压治疗组比安慰剂对照组致死性或非致死性卒中下降30%,心血管病总病死率下降23%,心力衰竭发生率下降64%[4]。这些研究结果均证实,降压治疗可显著减少老年高血压患者的大血管并发症,显著降低高血压导致的脑卒中、冠心病、心力衰竭等风险。该研究是第一个在80岁及以上的老老年高血压患者中进行的发病率和病死率试验,具有里程碑意义。此项研究明确了降压治疗对老老年高血压的益处,为降压治疗在这一特殊人群中的药物选择和疗效评价提供了可靠的依据。
3.1  老老年高血压患者的降压目标值
   老老年高血压患者降压目标值由于缺乏循证医学的证据,WHO、ISH、JNC7以及我国的高血压防治指南均未对老老年高血压的开始治疗起点及目标血压值提出明确要求。根据SCOPE[18]、HYVET[19]、INVEST[20]3个研究结果及最新的2010年版中国高血压防治指南,
建议对于老老年高血压患者,降压过程中舒张压不得低于80mmHg,收缩压也不可以太低,以140~160mmHg为宜,将血压降至<150/80mmHg符合临床实际,而血压进一步降低是否可行和有益,尚有待今后进一步研究。
3.2  降压药物的选择:
   ①钙离子通道阻断剂(CCB)
   CCB有降低外周血管阻力及强大的扩冠作用,有抗血小板聚集、防止动脉粥样硬化的形成、保护血管内膜、改善心肌血供的作用,在脑血管病的治疗方面优于其它降压药物,同时CCB在降压过程中不减少心脑肾等重要脏器的血流量,对血糖、血脂等代谢无不良影响。因此CCB适用于老老年高血压,安全有效,但应注意的是,部分CCB药物有降压过快的不良反应及导致老老年患者出现踝部水肿、便秘等问题。
   ②噻嗪类利尿剂
   研究显示[21]:小剂量利尿剂治疗组可降低36%的致命性和非致命性卒中的发生率,各种原因的死亡危险减少13%,主要是心血管事件下降32%。2010
年中国高血压防治指南指出小剂量噻嗪类利尿剂(如氢氯嚷嗪6.25—25mg)对代谢影响很小,与其他降压药(尤其ACEI或ARB)合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和老老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者,也是难治性高血压的基础药物之一。其不良反应与剂量密切相关,故通常应采用小剂量。
   ③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)
   ACEI对老年高血压的治疗试验表明,使用ACEI组首次发生心血管事件或所有原因的死亡、致死性与非致死性心肌梗死、致死性脑卒中等均低于利尿剂对照组。ACEI和ARB使糖尿病发病率下降25%,对于老年人效果尤为明显[22]。这类药物可有效降低血压,无体位性低血压及反射性心率加快的不良反应,也适用于老老年老年人,但应注意的是老老年人肾功能、血肌酐的变化及过敏等问题。
   ④β受体阻滞剂
   大量研究已经肯定β受体阻滞剂在降血压和降低心血管事件方面有效[23]。随着年龄的增长,老年人体内β受体数目减少,且受体敏感性下降,使得多数老老年人对β受体阻滞剂敏感。治疗须从小剂量开始,密切观察心动过缓等不良反应。也有研究显示,β受体阻滞剂与其它降压药物的降压幅度相似,但在靶器官保护方面,特别是降低脑卒中发生率与冠心病事件方面的效果不理想[24]。因此若非存在冠心病或心力衰竭等强适应证,多数学者主张不宜将β受体阻滞剂用于老年高血压患者

   ⑤α受体阻滞剂
   α受体阻滞剂的优点是可增加高密度脂蛋白胆固醇水平,改善脂质代谢,对糖代谢无影响。但是易引起体位性低血压,特别是老年患者发生率更高,故不宜作为老年高血压治疗的一线用药。但老年高血压合并前列腺肥大者仍可考虑应用,如特拉唑嗪等。合并脂质代谢障碍,尤其是长期卧床的老年ISH可优先选用此类药物

   与其他年龄段的高血压患者相同,老老年高血压患者的降压治疗同样必须建立在非药物治疗的基础之上,非药物治疗是防治高血压的基石。药物治疗也是控制高血压的主要措施,但要遵循平稳、安全、有效的原则,从小剂量开始,优化和简化治疗方案,针对合并症及并发症联合用药,注意监测,以延长预期寿命,改善老老年高血压患者的生活质量

   不可逆转的老龄化社会,正向人口高龄化发展。高血压发病率亦随增龄而增高,导致高龄高血压人群不断快速增加,但高龄高血压患者无论从其临床特点、治疗措施、临床转归均有其异质性,医学界已开始对此加以重视,相信随着HYVET研究之后,将会有更多的循证医学证据来指导对其的临床诊断和防治


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   作者简介:曹国良,男,心血管内科学副教授,主要擅长老年高血压的临床诊治

    2012/11/11 10:34:10     访问数:2149
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