心源性休克合并多支病变患者的介入治疗策略:完全血运重建、择期PCI或CABG?

   当今医学的发展,正在经历深刻的变革,面临着巨大的机遇和挑战。一方面,随着医学本身及相关学科的发展,新的诊疗技术和方法层出不穷,解决了许多以往无法克服的难题,为患者和医生提供了更多的选择。例如冠心病监护病房(coronary care unit, CCU)的建立使急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)的死亡率由30%降至15%,静脉溶栓开展之后又降至10%以下,而经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)的应用使死亡率进一步下降至5%左右。这是人类医学发展史上的重大进步。另一方面,许多根据经验或推理认为正确的治疗并没有经过循证医学的检验,即没有有力的证据证明治疗有效,有些甚至有害。另一个更为严重的问题是,对新技术和新方法的不规范、不合理使用甚至是滥用,导致了一系列的问题。不仅给患者带来了痛苦,而且浪费了有限的医疗资源,更造成了沉重的社会负担。如何规范使用技术,是临床医师面临的主要问题,也是需要整个医疗界深思的问题!
   根据欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACCF)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2012年8月新近颁布的全球心肌梗死的统一定义,AMI主要是指以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)、糜烂(erosion)或夹层(dissection),继发斑块表面血栓形成(thrombosis)和/或远端血栓栓塞(embolization),造成完全或不完全心肌缺血为特征的一组疾病。根据心电图表现分为ST段抬高型(ST segment elevation AMI, STEMI)和非ST段抬高型(Non-ST segment elevation AMI, NSTEMI)。STEMI通常反映了冠状动脉急性完全闭塞,血栓成分以纤维蛋白和红细胞为主,即红血栓。STEMI的治疗目标是通过直接PCI(primary PCI, PPCI)或溶栓治疗(fibrinolytic therapy)获得快速、完全和持续的心肌灌注,而前者是降低STEMI患者死亡率最有效的的治疗方法。
   尽管梗死相关血管(infarction related artery, IRA)斑块破裂和继发血栓形成是导致STEMI的主要病理生理机制,但有30%~60%的STEMI患者存在多支血管病变(multiple vessel disease, MVD)。MVD不仅占有相当的比例,而且显著增加患者的死亡率和不良事件发生率。Sorajja等对2082例接受PPCI治疗的STEMI患者进行了调查,结果发现,MVD占48.8%(其中2支病变占33.2%,3支病变占15.6%);一年病死率单支血管病变为3.2%,2支病变为4.4%,3支病变为7.8%,主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)的发生率MVD较单支血管病变患者也显著升高(14.8% vs. 21.6%)。因此,对于合并MVD的STEMI患者,单纯处理IRA还是进行完全血运重建对预后具有重要意义。
血管内超声研究显示,心肌梗死时IRA的靶病变与非靶病变或非梗死相关血管的病变比较,具有血栓负荷重、斑块负荷重、病变长、脂质核心大等斑块不稳定的特征。因此,目前多数观点和指南均建议,对于STEMI患者,PPCI时仅对梗死相关血管(infarction related artery, IRA)进行干预,对非梗死相关血管不主张同期处理。早期小样本或回顾性研究表明,对于合并MVD的心肌梗死患者,同时对IRA和非梗死相关血管进行治疗,再发心肌梗死、靶血管血运重建以及MACE事件的发生率显著增加;而多因素分析显示,对非梗死相关血管进行PCI是MACE事件增加的独立危险因素。APEX-AMI试验表明,PPCI时干预非梗死相关血管的患者90d病死率、慢性心力衰竭及休克发生率显著高于单纯干预IRA的患者(12.5% vs.5.6%,P<0. 001)。Corpus等研究也表明心肌梗死急性期对MVD进行干预实现完全血运重建是术后1年MACE事件增多的独立预测因素。这些研究均认为PPCI时不应处理非梗死相关血管,否则对患者不仅无益甚至有害,其可能的原因包括:(1)STEMI急性期IRA完全闭塞,而此时非梗死相关血管是维持患者血液动力学的基础,对非梗死相关血管进行治疗有可能破坏机体自身代偿;(2)合并MVD的患者与单支病变患者相比,年龄较大,并发糖尿病及入院时休克的概率较高,而且大部分MVD患者伴有冠状动脉钙化及再灌注障碍,这些因素都会严重影响预后;(3)心肌梗死急性期体内促血栓形成以及炎性反应增强可能导致处理非梗死相关血管后血栓事件增多;(4)STEMI急性期非梗死相关血管的病变有可能被估计过重,这可能与心肌梗死时血液中的缩血管物质如内皮素、血管加压素分泌增多/活性增强,而一氧化氮、腺苷等扩血管物质分泌减少/活性降低有关。
   但也有研究认为,对于合并MVD的STEMI患者,对IRA进行治疗的同时,干预非梗死相关血管是安全可行的。Kong等根据2000-2001年美国纽约州的注册资料,排除既往心肌梗死、既往PCI或冠状动脉旁路移植术及心源性休克患者,对PPCI时只处理IRA的患者1350例和多支血管均行PCI的患者632例进行了对比。结果发现,与只处理IRA的患者相比,多支血管PCI组院内死亡率明显降低(0.8% vs.2.3%,P =0.018),MACE事件发生率也显著下降(1.6% vs.3.5%,P=0.020),而缺血并发症、肾衰竭发生率和住院时间并没有明显差异,表明多支血管 PCI是减少患者死亡和MACE事件的保护因素。研究者认为,完全血运重建增加了非梗死区心脏功能,预防其再次心肌缺血; 维持电生理稳定性,从而有效减少持续性心律失常的发生率及持续时间; 同时,心肌梗死时非梗死相关血管的斑块也处于相对不稳定状态,完全血运重建预防了其完全闭塞的可能,从而有效改善临床效果,提高存活率。Nath等报道心梗(5±4)d后对合并MVD的STEMI患者行PCI是安全、可行的。Chen等一项回顾性分析表明,PPCI后7d内治疗非梗死相关血管并不增加死亡、再次心肌梗死及靶血管血运重建的风险。
那么对于合并MVD的在STEMI患者到底需不需要处理非梗死相关血管呢?综合各方面的研究,对于血流动力学稳定的STEMI合并MVD患者,不建议在行PPCI的同时处理非梗死相关血管,否则对患者是有害无益的;而对于以下几种情况可以考虑在急性期同时处理非梗死相关血管:(1)血流动力学不稳定,尤其是在IRA已行PCI治疗后血流动力学仍不稳定的患者;(2)无法准确判定IRA,多见于NSTEMI患者,但在部分STEMI患者中有时也可遇到,如急性下壁STEMI患者右冠状动脉及回旋支动脉同时可见重度狭窄或易损斑块;(3)合并严重心力衰竭、持续的缺血症状或电活动紊乱的STEMI患者,实现完全血运重建能够最大限度恢复心肌供血,提高心功能,改善症状,减少恶性心律失常,降低死亡率。
   总之,目前的循证医学证据仍然强力支持对血流动力学稳定的STEMI患者急性期仅干预IRA,而对于血流动力学不稳定、无法准确判定IRA及合并严重心力衰竭、持续的缺血症状或电活动紊乱的STEMI患者,同时处理非梗死相关血管实现完全血运重建能够最大限度恢复心肌供血是可行的,也可能改善预后。

    2012/10/30 10:35:24     访问数:620
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2012/11/18 8:03:54
陈锐:verygood 谢谢。
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