冠心病支架术后中医药治疗

[摘要] 经皮冠状动脉介入治疗改变了冠心病治疗格局,但支架术后仍面临一系列问题。现代中医研究认为冠心病支架术后体质与病机不变、病变依然存在,热毒为其基本病机之一。围手术期乃至术后长期治疗,应有效地应用中西医结合的疗法,重视清热活血之法,减轻术后并发症,改善冠心病支架术后远期疗效。
[关键词]冠心病,支架术后,清热活血
   1977年Gruentzig在瑞士苏黎世进行了世界上首例经皮冠状动脉腔内成形术(Percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA),开创了医学史上治疗冠心病的新时代[1]。单纯球囊扩张—裸支架(bare metal stent,BMS)—药物支架(drug eluting stent,DES),分别代表着冠脉介入史上三个里程碑。以PTCA为代表的经皮冠状动脉介入治疗(perutaneous coronary intervention,PCI)被广泛用于冠心病的再灌注或血运重建治疗,改变了只有药物治疗和外科开胸搭桥治疗的格局。但支架术后面临的一系列问题也成为阻碍冠心病介入治疗发展的一道难以逾越的鸿沟。如何在围手术期乃至术后长期治疗中有效地应用中西医结合的疗法,减轻术后并发症,改善冠心病支架术后远期疗效,有待进一步探讨。
1.支架术后面临的问题
   支架内血栓形成(stent thrombosis,ST)和支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)是支架术后面临最主要问题之一。裸支架能有效降低单纯球囊扩张PTCA后再狭窄率,但仍有20%-30%的病例会发生ISR。DES兼顾了ISR的预防和治疗,但仍存在ISR问题[2],且支架内血栓问题凸显。其原因可能与下列因素有关:①DES对于高危再狭窄病人(如糖尿病)、高危病变(分叉、慢性完全闭塞、左主干、长病变、小血管病变等)以及ISR病变,迄今还没有充分的证据表明能从中获益。②有学者提出DES释放药物之后就是一个“BMS”,仍然存在长期疗效问题。FIM试验[3]支架术后3年随访无一例发生迟发性血栓、血管闭塞、反跳性ISR、动脉瘤等远期并发症,初步肯定了DES的长期疗效。但作为一项新技术,DES的更加长期的疗效尚未得到完全肯定。③抗增殖药物在抑制新生内膜增生的同时,也抑制了损伤动脉壁愈合及支架表面内皮化,可能导致局部延迟愈合,对DES的长期疗效产生不利影响[4]。由此而DES晚期血栓或晚晚期血栓形成的问题,尽管发生不高,但是一旦发生会危及生命[5]。④“边缘效应”,在SIRIUS试验和TAXUS试验中均发现,DES两端发生ISR的比率高于支架覆盖区域,类似支架内放射治疗引起的“边缘效应”。⑤ 支架脱载,RAVEL试验血管内超声亚组分析表明,应用Cypher支架的病人中有21%的病例出现轻度支架脱载现象,原因可能是DES过度抑制动脉NI增生所致[6]。尽管目前尚未发现支架轻度脱载会引起任何不良反应和临床后果,但长期能否导致血栓、动脉瘤、支架移位等并发症还需进一步观察。
2.支架术后中医药干预的研究
   著名国医大师邓铁涛[7]教授在谈到支架术后中医药治疗问题时,认为支架只是解决局部病变,冠心病病人的体质与病机没有改变,尚需整体调治。如何防治支架内再狭窄、支架内血栓以及其他“非罪犯”的血管粥样硬化,这都需要用中医“整体观”和“治未病”思想来指导。即使在DES时代,药物治疗和生活调养仍然是基础。所以中医学“整体观”、“治未病”的理论是具有优势的。近年来,中医药界诸多学者围绕支架术后再狭窄的病因病机、证候演变规律和中医药防治进行了有益的探索。于蓓[8]等将84例冠脉内支架植入术成功的冠心病患者随机分为西药常规治疗加血府逐瘀浓缩丸组和西药常规治疗组对照,疗程均为6个月。结果显示治疗组再狭窄的发生率、血瘀证候积分、心绞痛复发率均明显低于对照组。研究认为血府逐瘀浓缩丸防治冠脉内支架植入术后再狭窄有一定作用。陈可冀[9]院士采用芎芍胶囊进行西药治疗基础上防治PCI术后再狭窄的6个月临床观察发现,治疗组在减少再狭窄率、心绞痛发生率及临床终点事件发生率,改善病变血管狭窄程度、血管直径及血瘀证积分均优于对照组。研究认为芎芍胶囊有调脂、抗血小板聚集、影响血管活性物质水平、改善内皮细胞功能、抑制内膜增厚、改善病理性血管重构等作用,作用PCI术后再狭窄的多个病理环节。农一兵[10]等提出PCI术后再狭窄的病机为“瘀热互结,气血受损”,并用凉血生肌方加西药常规治疗与西药常规治疗对照,观察100例,随访6个月,进行冠状动脉造影复查,结果表明凉血生肌方使患者再狭窄率有减少的趋势,发生心血管事件的风险显著降低。
3.支架术后热毒病机认识与思考
3.1热毒为冠心病的基本病机之一
   张仲景《金匮要略》指出胸痹的病机是“阳微阴弦”。 仲景所处东汉时代,生产力水平极其低下,人们的生活条件简陋,饥困交加,自然环境恶劣,气候寒冷,胸痹之病机也可能以虚寒居多。同时,病人发作性心绞痛或心肌梗死时表现为:皮肤湿冷、疲乏无力、厥脱、心衰、心悸等。由于古代医学条件所限,应用取类比象的方法类推,不可否认其诊断的局限性。笔者认为简单地把冠心病的病机归结为阳微阴弦,不能完全反映疾病的本质。
   现代冠心病发病率、病死率的飙升是否引起我们对该病中医病机的思考?早在《黄帝内经》有载:“心热者,不乐,数日乃热,热争则卒心痛。”“诸痛痒疮,皆属于火。”王清任《医林改错》:“血热则煎熬成块。”现代医学认为冠心病的病因,除了遗传,生活方式的改变是罪魁祸首!①随着生活水平提高,人们饮食不节,嗜食肥甘厚味,损伤脾胃,内生痰浊,痰浊化火;②嗜烟,吸烟是冠心病的一种独立危险因素,烟为温热之品;③现代社会生活节奏加快,竞争压力提升,情志化火,正如刘完素所说“五志过极皆为热病”;④生产力提高,人们过于安逸,身体趋于肥胖,内生痰湿、痰火内盛;⑤环境污染严重,地球温室效应加剧,全球变暖;⑥外感某些病原微生物(如肺炎衣原体,巨细胞病毒,腺病毒等)。凡此种种,导致体内火热之邪,积久上犯心脉,阻滞气血运行,猝然而心痛。关于热毒一说,《金匮要略心典》云:“毒者,邪气蕴结不解之谓”。中医多指诸邪积聚,日久成毒,是诸邪日久不解的必然转归。既热成毒,虽寓痰瘀之形更具火热之象。热毒为患,其性峻烈,变化无常,常演变为各种危候,顷刻之间可以致死。金元时期“寒凉派”刘完素指出:“暴病暴死者,属火”。因此,笔者认为热毒为冠心病的基本病机之一。
3.2支架术后热毒病机不变
   现代流行病学调查表明,冠心病发病与遗传倾向有关。中医认为,人的体质是由先天禀赋和后天因素决定,体质决定病证的发展方向。患者体质决定了支架术后病证发展的内在本质亦不变。且支架术只是把斑块挤在支架之外,并非把斑块清楚出体外,病变依然存在。同时支架置入是对血管的一种人为的损伤,损伤后的血管壁必然加重局部的炎症和水肿,这种炎症病变在体内仍然在“燃烧”,局部表现“火热”。现代医学研究表明动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)是一个血管受损伤后的炎症反应过程。炎症以及炎性血清标志物在AS的发生发展过程中起着极为重要的作用。Toutouzas[11]采用导管温度计检测斑块温度,发现冠心病患者斑块温度普遍增高,且与不稳定性呈正相关。研究分析为斑块内积聚大量炎性细胞因子,使代谢活跃、热量释放增加,斑块局部成为“热点”。对稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死经PCI后局部斑块温度的对比,也得出同样结论:局部斑块温度的升高是经PCI术后患者临床事件发生的强预测因子。Stefanadis[12]等提出他汀类药物能降低粥样斑块周围温度,抗炎,稳定动脉粥样斑块。因而,现代冠心病中医病因病机与证型研究应坚持宏观辩证与微观辩证相结合。笔者认为,动脉粥样硬化斑块炎症浸润、温度升高,是一种阳热的表现,病机具有“真热假寒”、“真实假虚”的特点。可见,冠心病支架术后病变依然存在,热毒基本病机不变。
4.支架术后中医防治目标及清热活血法初探
4.1支架术后中医防治目标
   防止再狭窄,支架内血栓,非罪犯血管预防,降低心肌梗死和死亡应是PCI术后防治的目标。支架术解决局部血管狭窄和闭塞的问题,也就是“通则不痛”的问题,尤其对于挽救急性冠脉综合征降低死亡率获益最大。但是,支架之获益是建立在药物治疗和生活方式改变基础上的,尚需整体调治。现代医学改变生活方式措施与传统中医调摄理论基本汇通,如戒烟,戒除火热之品;肥人多痰,减重或减肥,减少痰火内生;限酒,减少湿热之品摄入;提倡体育锻炼,减轻社会紧张心理状态,调节心身,使肝气条达,减少情志化火;减少盐的摄入,因咸能伤肾,水不制火;增加水果、蔬菜摄入,减少饱和脂肪酸、总脂肪的摄入,中医认为蔬果多属清火泻热之品,节制肥甘厚味。支架术后热毒病机不变,因而围手术期治疗乃至术后长期治疗,应抓住冠心病热毒基本病机,重视清热解毒,或清热活血之方法,筛选一种有效、安全、能够联合西药长期终身服用的中医方法,解决目前支架术后治疗存在的问题。如果我们固执“阳微阴弦”之病机,选用一些“实实”的方法,尤其一些含有如附子、乌头等温热峻烈有毒之品,那么不仅不能谨守冠心病之病机实质,而且与西药治疗起拮抗作用而不是协同作用。
4.2清热活血法初探
   清·唐容川《血证论·脏腑病机论》曰:“心者, 君主之官, 神明出焉, 盖心为火脏, 烛照事物。”“心之脉上挟咽喉,络於舌本……火结则为结胸,为痞,为火痛,火不宣发,则为胸痹。”“病在火脏宜寒凉!”现代名中医路志正[13]认为,冠心病其病因病机已不止“阳微阴弦”,即使胸中阳气不亏,在饮食、情志等因素作用下也可发生冠心病,病机特点是素体阳盛,由于饮食不节,致纳运不及,聚湿生痰,蕴而化热,湿热上蒸。我院心内科系列研究认为,冠心病痰热证候与体内炎症活动有密切关系,这类患者体内高敏感性炎症因子水平异常增高,提示痰热乃冠心病之病机所在[14]。冠心病证候与炎症因子有相关性,CRP、IL-6、TNF-α等炎症指标可作为冠心病辨证参考;清热活血化痰法可能通过抗炎这一途径而达到治疗冠心病的目的,并改善患者预后[15]。Cpn感染可成功复制动脉粥样硬化(AS)的新西兰兔模型,表明炎症因子激活参与了AS的发病。阿奇霉素和高剂量黄连解毒汤均能抑制该模型AS病理进程,实验显示阿奇霉素主要通过抗Cpn感染发挥作用,而高剂量黄连解毒汤主要通过拮抗Cpn感染引发的炎症因子紊乱而发挥作用[16]。早期给予高、低剂量黄芩苷或阿奇霉素治疗,可不同程度降低高胆固醇合并CPn感染小鼠的血清TNF-α、IL-6水平,并有助于减轻CPn感染的高胆固醇饲养小鼠主动脉粥样硬化斑块损害程度[17]。基于现代对炎症与热毒致冠心病机制的研究,我们以清热活血法治疗冠心病急性心肌梗死60例,临床观察清热解毒法对急性冠脉综合征有治疗效果,在他汀等西药基础治疗之上进一步改善临床火热证候积分及降低血浆CRP水平,对炎症反应有抑制作用,推测其机制可能与下调各项炎症因子有关,且安全性好,没有观察到“阳微阴弦”或阳虚、厥脱之表现[18]。清热活血法之优势,在于抓住急性心肌梗死热毒血瘀之病机,简化了治疗方案。
5.展望
   随着临床研究的不断深入、介入材料及治疗技术的成熟,PCI的适应证不断拓展。但PCI并不能彻底改变患者遗传体质,不能改变体内紊乱的脂质和糖类代谢等,中医病机不变。支架术后面临的问题(如ST、ISR等)仍然存在。因此,支架术后采用中医药整体观和治未病的优势,大有用武之地。笔者提出,坚持辨病为先,辨证为次。通过进一步的多中心大样本随机对照临床试验,进行远期随访研究,同时深入进行清热解毒活血中药的药理机制研究,相信中医药可以协同解决支架术后面临的问题。

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2012/10/29 18:36:32
袁丕业:现代医学语言与中医传统词汇交织在一起令人难解。
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