双联抗血小板治疗不增加老年人OPCABG出血并发症

关键词:非体外循环 冠状动脉旁路移植术 阿司匹林 氯吡格雷 出血

摘要 目的  评价术前联合应用氯吡格雷和阿司匹林抗血小板治疗对老年患者(65岁及以上)非体外循环冠状动脉旁路移植术(off pump coronary artery bypass grafting, OPCABG) 围术期出血并发症的影响。 方法 回顾性总结分析276例年龄在65-83岁的OPCABG病人的临床资料,根据术前抗血小板治疗情况,分为联合应用阿司匹林+氯吡格雷组(AC 组)216例,单纯应用阿司匹林组(A组)60例。比较两组患者术前临床基本资料,术中、术后情况;记录各组患者术中手术出血量,术后胸腔引流量、血液制品使用量。通过多元线性回归和逐步回归模型分析与手术出血量相关的因素。结果 两组术前临床资料中AC组比A组年龄稍小,AC组比A组血小板计数少,AC组比A组凝血指标稍短,但血小板计数和凝血指标均在正常范围内,其他因素差异无统计学意义(P>0.05)。两组术中、术后均无严重并发症,无手术死亡。与A组相比, AC组的手术中血浆用量少(P=0.000),术中血小板用量多(P=0.013)。两组手术时间、术中移植血管数、术中失血量、红细胞用量无差异。术后情况,与A组相比,AC组引流总时间长(P=0.002),术后住院天数要短(P=0.005)。两组在术后机械通气时间、24小时红细胞用量,24小时血浆用量,24小时血小板用量,24小时引流量,总引流量,术后总血浆,术后总血小板用量,术后ICU时间方面差异无统计学意义(P>0.05)。多元线性回归以及逐步回归模型分析,抗血小板治疗类型因素对术中失血量(r=-0.044P=0.996)无显著相关性。手术时间因素与术中出血量低度相关 (r=0.262, P=0.000)。结论 65岁及以上患者OPCABG术前联合应用阿司匹林+氯吡格雷与单独应用阿司匹林治疗相比不增加手术出血量、术后引流量,术后血制品用量,不增加手术出血并发症。     抗血小板聚集治疗是治疗各类冠心病(coronary artery disease, CAD)的常规方法,冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)是治疗严重CAD最常用和最有效的方法之一。外科CABG是CAD内科治疗的延续和深入,阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物逐渐成为CABG术前常规使用的药物,且联合使用的病例越来越多[1-4]。对于病情许可的患者,许多临床观察和治疗指南建议抗血小板药物应用到术前5-7天[4-7],较多临床报道也提示术前3-5天停用抗血小板药物,并不增加围手术期出血并发症风险[2,3,8,9]。非体外循环冠状动脉旁路移植术(off pump coronary artery bypass grafting, OPCABG),排除了体外循环的不利因素,可减少围手术期出血并发症的发生率[2,3,6]。65岁及以上CAD患者OPCABG术前应用双联抗血小板药物,对围手术期出血并发症影响的临床报道较少。本文回顾性分析276例OPCABG老年患者的临床资料,探讨双联抗血小板治疗对OPCABG老年患者手术相关出血的影响。1资料与方法1.1临床资料和分组   抽取江苏省人民医院2007年9月至2011年9月OPCABG数据库中年龄65岁及以上且术前应用抗血小板药物患者276例。根据术前服用抗血小板药物种类分为两组:联合服用阿司匹林和氯吡格雷的患者216例(AC组),男性177例,女性39例,年龄70.33±3.84岁(65~82岁) ;仅服用阿司匹林患者60例(A组),男性45例,女性15例,年龄71.58±4.24岁(65~83岁)。276例患者均为严重冠心病,术前的冠状动脉造影均证实为多支或(和)左主干病变。两组患者身高、体重、冠心病分类、合并基础疾病,心脏功能,血小板计数,凝血常规等相关临床资料详见表1。1.2手术方法   全部患者术前5-7天停服抗血小板药物。手术均采用全身麻醉,胸骨正中切口,游离左侧乳内动脉,同时取大隐静脉或/和桡动脉备用。常规切开心包,肝素化,探查心脏,根据术前冠状动脉造影情况,暴露病变冠状动脉,心脏稳定器固定靶血管行OPCABG。所有患者先行左侧乳内动脉与左前降支。对于其他移植血管则通常先吻合远心端,行单一端侧吻合或续贯式吻合,再将近心端吻合到升主动脉根部。手术结束前,常规鱼精蛋白中和肝素。记录手术时间、移植血管总数、术中失血量、术中输血浆量、红细胞量、血小板量,术后机械通气时间、术后24小时引流量、术后24小时输血浆量、红细胞量、血小板量,以及术后总引流量、引流时间、术后输血浆量、红细胞量、血小板总量、术后ICU停留时间。1.3统计学方法   统计软件采用SPSS 17.0。计量资料用均数±标准差表示。两组间比较采用独立样本t检验,独立样本非参数Kruskal Wallis 秩和检验。计数资料间的比较采用卡方检验。采用多元线性回归和逐步回归,分析全部患者术中抗血小板药物治疗类型、年龄、性别、糖尿病、高血压、高血脂、血小板记数、PT、APTT、INR、手术时间和移植血管总数等因素与失血量的关系。P<0.05提示差异有统计学意义。2  结果   所有患者手术顺利,无重大手术并发症,无二次开胸止血,无手术死亡。两组患者术前,AC组比A组年龄小(P=0.043),AC组比A组血小板计数少(P=0.022), AC组比A组PT(P=0.000)和APTT(P=0.001)的时间都减少,AC组比A组INR值小(P=0.000),尽管两组间由以上差异,但两组的各项凝血功能指标均在正常范围内。其他术前临床资料如身高、体重、性别、冠心病分类、心功能、糖尿病、高血压、高血脂、左室射血分数方面两组患者情况均相似,无统计学差异(P>0.05)。(表1)两组患者术中, AC组比A组术中输血浆量少(P=0.000),AC组要比A组术中输血小板量多(P=0.013)。两组在手术时间、移植血管总数、术中失血量、术中输红细胞量方面差异无统计学意义(P>0.05)。(表2)。   两组患者术后,AC组比A组引流总时间长(P=0.002),AC组比A组术后住院天数短(P=0.005)。其他术后情况如术后机械通气时间,24小时红细胞用量,24小时血浆用量,24小时血小板用量,24小时引流量,总引流量,术后总血浆,术后总血小板用量,术后ICU时间方面差异无统计学意义(P>0.05)。(表3)   分别用全模型法和逐步法对自变量进行筛选,进行多元线性回归分析,所得方程分别为:Y=-7.344+1.294X(r=0.324,P=0.005); Y=214.766+1.423X(r= 0.262,P=0.000)。综合上述两种方法的结果,术中失血量与其影响因素的多元线性回归方程为:Y=214.766+1.423X(r= 0.262,P=0.000)。由此可见,抗血小板治疗类型因素对术中失血量(r=-0.044P=0.453))无显著相关性。手术时间因素是影响术中失血量独立相关因素(r=0.262, P=0.000)。此外,方程提示手术时间的变化影响术中出血量的6.9%。(表4)门诊或电话随访119 例,失访77 例(A 组21 例, AC组56例), 随访时间6-56月。随访期间1例死亡,术后26个月癌症死亡(A组)。其余患者恢复良好, 无心肌缺血表现,无抗血小板治疗相关出血并发症, 活动量较术前明显增加。3.讨论   CABG是治疗严重冠心病的主要方法之一。尽管OPCABG手术已被广泛应用于临床,成为一项常规的心脏术式,但是对于老年患者(65岁及以上)仍然是一项高难度、高风险的手术。抗血小板治疗是冠心病药物治疗的基本方法之一,多中心、长期、大样本的研究是安全有效的,并且在多个临床治疗指南中均有详细记载[5,6]。随着对冠心病认识的深入,治疗理念上的转变,内、外科治疗理念上相互融合。抗血小板治疗是CAGB围手术期药物治疗的重要方法之一。   本临床研究的对象为65岁及以上患者,术前的患者基本资料分析,AC组年龄比A组年龄稍小,因为没有更多经验可资借鉴,出于安全考虑,抗血小板药在老年患者中应用比较谨慎。可能导致双联抗血小板治疗组年龄相比较小,但两组的差异不大,通过相关分析,全组患者年龄因素与手术出血量无关(P=0.238)。   凝血指标PT,APTT,INR在AC组中都比A组相对缩短,进一步分析两组数值虽然有差异,但是都在正常范围内,因此对于手术是安全的。AC组患者术前的血小板计数较A组患者要少,但两组患者血小板计数都在正常范围。理论上抗血小板聚集药物不影响凝血功能检验结果。以上的现象可能与药物的其他作用、或其他治疗有关,其原因有待进一步研究。   术中指标中A组术中输血浆数稍多,可能跟患者年龄较大,术中需应用较多血浆维持循环量及胶体渗透压有关。AC组术中输血小板量较A组多,可能与临床医师事前知道到患者抗血小板治疗情况,在术中为预防出血,应用血小板有关。两组在手术时间,出血量,输血量无差别。通过多元线性回归和逐步回归分析,手术出血只与手术时间有低度相关性。这也印证了两组在手术时间、出血量这两个因素上比较无差异。   术后相关指标中,机械通气时间,两组患者无统计学差异。Song等[3]认为术后24h内的引流量、血制品的用量与手术关系密切,两组患者这些指标之间无差异。AC组仅在引流时间上稍长于A组,但引流总量无差异,可能与临床医师事先知道到抗血小板治疗情况,在临床实践中存在主观偏性。   对影响手术出血量的多种因素,我们做了多元线性回归和逐步回归分析,发现是否联合服用抗血小板药物与手术出血之间无显著相关性。对于手术出血量,手术时间因素是独立相关因素,这与临床经验基本符合。   本临床研究也存在一定局限性,表现为以下几个方面:1回顾性研究分析;2,非双盲研究,临床实践中可能存在主观因素影响;3,没有具体分析术前服用药物时间,以及停药时间因素。按照临床常规术前服用和停止抗血小板药物;4,样本量偏小。   综上所述,65岁及以上患者OPCABG术前联合应用阿司匹林+氯吡格雷与单独应用阿司匹林治疗相比不增加手术出血量、术后引流量,术后血制品用量,不增加手术出血并发症。  表1. 患者术前一般资料
项目A组AC组t值/X2值/U值P
年龄(岁)身高(cm)体重(kg)性别 男/女(n)ACS/稳定型心绞痛(n) 心功能分级IIIIIIIV糖尿病(n)高血压(n)高血脂(n)左室射血分数 (%)血小板记数(106)PT(S)APTT(S)INR71.58±4.24165.03±7.6767.33±10.5545/1546/14 7381141746560.51±8.26199.65±60.1613.59±1.1436.84±7.071.11±0.1370.33±3.84166.03±8.0668.22±9.99177/39177/39 30141423691751362.37±7.29183.31±64.0912.69±2.4733.14±7.301.05±0.115379.0005925.0006356.5001.4390.8435.382    0.2850.2150.4135527.0005224.5004412.0003.4963.7340.0430.3090.8210.2300.3590.146    0.5930.6430.5210.0810.0220.0000.0010.000
  表2. 术中资料
项目A组AC组t值/U值P
手术时间(min)移植血管总数(n)失血量 (ml)输红细胞量(units)输血浆量(ml)输血小板量(units)253.92±45.023.25±0.84599.17±277.473.58±1.68644.17±420.560.50±2.20261.77±52.703.13±0.86583.70±277.043.25±1.36421.34±340.581.84±4.001.0526029.0006106.0005618.000 4469.0005634.0000.2940.3750.4900.1060.0000.013
 表3. 术后资料
项目A组AC组U值P
术后机械通气时间(min)24小时引流量 (ml)24小时输红细胞量(units)24小时输血浆量(ml)24小时输血小板量(units)术后引流总量 (ml)术后引流总时间(min)术后输红细胞总量(units) 术后输血浆总量(ml)术后输血小板总量(units)ICU时间(min)术后住院时间(days)936.68±263.83482.92±274.201.66±1.53605.67±347.260.17±1.30859.00±610.353449.23±1299.012.58±2.70949.83±569.480.33±1.813599.65±1675.4619.62±12.871131.20±1000.00456.18±225.861.55±1.57544.31±280.890.20±1.37867.77±463.004094.70±1558.851.97±1.88810.09±473.180.25±1.483273.10±1728.2614.88±7.186062.5006358.0006116.5005779.0006438.5005959.5004748.5005860.5005465.0006471.0005762.5004934.5000.4450.8230.4970.1990.7640.3410.0020.2500.0630.9570.1900.005
 表4.术中失血量的影响因素
因素回归系数(r)P
抗血小板治疗类型年龄    性别糖尿病高血压高血脂血小板记数PTAPTTINR手术时间移植血管总数-0.0440.0690.0500.0060.075-0.053-0.071-0.024-0.0650.0020.2620.0000.4530.2380.3950.9200.2010.3650.2220.6830.2650.9750.0000.991
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