心室电风暴16例临床救治分析及体会

   摘要 目的:探讨心室电风暴的发生原因,总结治疗经验。方法:收治发生心室电风暴的患者16例,分析病因;采用电击复律或除颤,应用利多卡因、可达龙、硫酸镁等常规抗心律失常药物,疗效不佳者,加用艾司洛尔。救治成功者口服可达龙及倍他乐克维持,部分患者植入ICD。结果:16例患者中急性心肌梗死7例,Brugada综合症一例,扩张型心肌病3例,肥厚梗阻性心肌病化学消融术后1例,低钾血症伴QT间期延长1例,急性心肌炎1例,乌头碱中毒1例,脑出血1例。所有患者均予以电击复律或除颤,平均电击4.2次。抢救成功13例(81.25%),死亡3例,抢救成功者中1例予以补充钾、硫酸镁后病情控制;5例经联合应用利多卡因、可达龙、硫酸镁等心室电风暴得以控制,7例经上述常规抗心律失常药物无效,加用艾斯洛尔心室电风暴才控制。3例患者植入ICD,11例患者继续口服可达龙及倍他乐克维持治疗,随访半年,无一例复发心室电风暴。结论:心室电风暴多见于器质性心脏病,急性心肌缺血是常见的诱因。电击是维持VES患者血流动力学稳定的首要措施,尚需积极治疗基础疾病,及时应用抗心律失常药物,β阻滞剂特别是艾司洛尔在VES中的作用越来越显得重要,值得进一步的探讨和应用。 
   心室电风暴(ventricular electrical storm,VES)又称交感风暴、儿茶酚胺风暴、植入性心律转复除颤器(ICD)电风暴,是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常。2006年ACC/AHA/ESC发布的《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》[1]首次对VES做出明确的定义:24小时内自发≥2次的伴血液动力学不稳定的室性心动过速和(或)心室颤动,间隔窦性心律,通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。
本文回顾性分析16例心室电风暴的诊治,诣在探讨心室电风暴的原因,并总结抢救VES的经验。
1 临床资料:
1.1一般资料:
   回顾性分析本院近5年来抢救治疗心室电风暴16例。其中男11例,女5例。年龄17-70岁,平均49.6±4.5岁。其中急性心肌梗死7例,Brugada综合症一例,扩张型心肌病3例,肥厚梗阻性心肌病化学消融术后1例,低钾血症伴QT间期延长1例,急性心肌炎1例,乌头碱中毒1例,脑出血1例。
1.2 心电图及心电监护特征:
   16例患者心电监护或动态心电图资料均提示24小时内2次以上的室速、室颤,所有患者均出现Adams-strokes综合症。其中有10例电风暴发作前心电监护发现有频发室性早搏,其中4例有室早R-ON-T现象;8例患者心电图有急性心肌缺血改变(包括7例心肌梗死及1例肥厚梗阻性心肌病化学消融术后患者);1例长QT伴低钾血症者,其心电监护呈现尖端扭转性室速继发室颤;1例患者基础心电图提示特征性的Brugada波;1例肥厚梗阻性心肌病患者化学消融术后出现III度房室传导阻滞伴反复室速室颤发作。7例急性心肌梗死患者中5例心电图表现为急性前壁心肌梗死、1例为急性下壁心肌梗死、1例急性下壁伴右室心肌梗死,其中3个急性心肌梗死患者的电风暴发生于急诊PCI围手术期,1例急性心肌梗死患者伴发III度房室传导阻滞。
2 方法:
   所有心室电风暴患者均予以电击复律或电击除颤,配合必要的心肺复苏、纠正低钾、可达龙、利多卡因、硫酸镁及艾司洛尔等抗心律失常药物的应用,基础心脏病的治疗,其他诱发因素的积极治疗和抢救。如低钾血症者积极补充氯化钾及硫酸镁;III度房室传导阻滞者紧急植入临时起搏器;急性心梗患者积极应用阿司匹林、玻立维、低分子肝素、急诊PCI开通阻塞的冠状动脉;乌头碱中毒患者尚须洗胃、导泻、静脉补液等处理。病情稳定后部分患者植入ICD,可达龙、倍他乐克口服维持防止心律失常复发。并门诊随访6个月,观察心电图、动态心电图明确有无心室电风暴复发。
3 结果:
   16例患者均予以紧急电击复律或电击除颤,电击能量200-360焦耳。平均电击4.2次,最多一例患者24小时内电击8次。抢救成功13例,死亡3例(2例心梗患者死于急诊室尚来不及行急诊PCI,1例脑血管意外虽然经除颤4次恢复窦律,但仍处于昏迷状态,并于2天后死亡),抢救成功率81%。抢救成功者13例,1例低钾血症患者在应用电击除颤及补充氯化钾、静脉注射硫酸镁后病情得到控制。其余12例患者在应用电击复律或除颤、临时起搏器植入等措施以外均应用可达龙、利多卡因(传导阻滞患者在植入临时起搏器后应用)及硫酸镁等药物其中5例治疗有效,尚有7例经上述常规抢救手段无效,最后静脉应用艾司洛尔后心室电风暴才得到控制。5例急性心梗患者成功进行急诊PCI,1例Brugada综合症患者及2例扩张型心肌病患者予以植入ICD,2例合并III度房室传导阻滞者均在心室电风暴控制后3天内房室传导阻滞消失,拔除临时起搏器,随访期间无传导阻滞发生。11例患者继续可达龙、倍他乐克口服维持预防心律失常,门诊随访6月不再有心室电风暴发作。
讨论:
1、心室电风暴的病因及发生机制:
   VES可由多种病因引起,主要发生于器质性心脏疾病、遗传性心脏疾病及ICD术后。电风暴可见于各种器质性心脏病,尤其以急性冠脉综合症的电风暴发生率最高,其发生机制与急性心肌缺血,再灌注损伤、梗死后的交感神经重构、梗死区希氏-浦肯野系统折返、自律性异位电冲动等有关。【2】国内曾有报道因AMI并发反复持续性VT等在1天内电复律50余次,20天内电复律700余次【3】,在Arya A【4】等的研究中发生心室电风暴的患者中75%为缺血性心肌病。VES还可见于扩张型心肌病、急性心肌炎、风湿性心脏病、先天性心脏病等。本组VES患者中器质性心脏病共13例(81.25%),其中以急性心肌梗死患者最多,为7例(43.75%),尚包括扩张型心肌病、急性心肌炎、肥厚梗阻性心肌病化学消融术后及Brugada综合症患者。
   电风暴也可见于无器质性心脏病的患者中,包括急性出血性脑血管病等可通过严重自主神经紊乱、缺氧、血流动力学障碍或电解质紊乱、重度酸中毒等可诱发心室电风暴。本组非心脏病患者共3例,其中1例低钾血症出现长QT间期,尖端扭转性室速、室颤。乌头碱中毒、颅内出血各1例。
   低钾血症引起恶性心律失常的机制如下:低钾降低静息电位水平,导致心肌兴奋性增高,异位自律性增高,传导性降低;延缓心肌复极化,延长动作电位时程;降低室颤阈值。临床以尖端扭转性室速 、多源室早R-ON-T、室颤较为常见。临床上须积极纠正低钾血症,血钾最好维持在4.5mmol/l左右。
乌头碱[5]对心脏有特殊的亲和作用,能强烈兴奋迷走神经,引起窦房结抑制,增加浦肯野氏纤维的兴奋性,使心肌内异位节律点兴奋性增强。发生各种心律失常。另一方面,它能直接作用于心肌,可导致心肌细胞能量代谢障碍,使心肌各部分兴奋、传导不应期不一致,复极不同步而易形成折返激动,从而产生严重的心律失常,如双向性室速、尖端扭转性室速或室颤,甚至死亡。
   VES患者的常见促发因素包括急性心肌缺血,交感神经系统过度激活、电解质紊乱及药物毒性作用、自主神经严重失衡等。本组患者最多见的促发因素是急性心肌缺血,有8例患者(占50%)(包括7例急性心梗、1例肥厚梗阻性心肌病化学消融术后)存在急性心肌缺血现象,3例心梗患者VES出现在急性PCI术中,考虑与再灌注损伤、氧自由基的作用、紧张焦虑致儿茶酚胺分泌增加等因素有关。
2、治疗体会:
   心室电风暴具有极高的致死性,要注意预警性心电图表现,如室早尤其是室早R -ON-T,缺血性心电图表现,T波电交替、Niagara瀑布样T波改变,窦性心律加快、U波异常增高或深倒置等,高危患者注意心电监护,注意纠正低钾血症,维持血钾在4.5mmol/l左右。急性心肌梗死患者及早行PCI术。
   心室电风暴一旦确诊需要及时处理,包括电击复律、除颤,药物治疗、ICD治疗等方面。电击是维持VES患者血流动力学稳定的首要措施,为其他治疗措施赢得宝贵时机。电复律或除颤后必须进行合理的心肺脑复苏治疗,以保证重要脏器的血供。及时静脉应用有效的抗心律失常药物。本组患者5例经过联合利多卡因、可达龙、硫酸镁等治疗后心律失常得到控制,7例患者经上述治疗措施无效,最后静脉应用艾司洛尔VES才得以控制。2006年室性心律失常治疗与心脏性猝死预防(ACC/AHA/ESC)指南指出,胺碘酮可以和β受体阻滞剂联合用于治疗心室电风暴。交感神经兴奋是导致心室电风暴的发生和持续的重要因素[6]大量报道显示,及时给予大剂量β阻滞剂可有效控制VES的发作【7】。2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”及大量临床资料证明,治疗心室电风暴唯一有效的方法是静脉应用β阻滞剂。有关研究表明[8]对于交感风暴的治疗应用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药物效果明显不及β受体阻滞剂。其主要原因是因为交感风暴的发生与交感神经过度激活、β受体反应性增高、系浦系统的传导异常等因素有关【9】。国内有报道【10】提示艾司洛尔治疗心室电风暴安全有效。
   笔者的体会是艾司洛尔作为短效β阻滞剂控制VES非常有效,如果早期使用可能会有更好的疗效。本组患者11例心室电风暴控制后继续服用可达龙、倍他乐克无一例VES复发。
植入ICD是目前纠正电风暴发作的最佳非药物治疗方法,能显著减少因恶性心律失常引起的死亡[11],本组患者有3例成功植入ICD,由于患者经济原因或是技术因素所限,有ICD植入指针者目前ICD植入比例在基层医院仍然很低。
   综上所述,VES是临床非常严重的一种症候群,病死率非常高,需积极的临床干预。急性心肌缺血是最常见的诱因,β阻滞剂特别是艾司洛尔在VES中的作用越来越显得重要,值得进一步的探讨和应用。随着经济的发展,有ICD指针者ICD的植入比例也将有进一步的提升。
参考文献
1.Zipes D P,Camm AJ,Boggrefe M,et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.[J].J Am Coll Cardiol ,2006,48(5):247-346
2.张萍.交感风暴[J].临床心电学杂志,2007,16(1):74
3.鲁端。室性心律失常风暴的诊断和治疗[J].全科医学临床与教育,2008,6(4):268
4.Arya A,Bode K,Piorkowski C,et al.Catheter ablation of electrical storm due to to monomorphic ventricular tachycardia in patients with nonischemic cardiomyopathy:acute results and its effect on long-term survival【J】。Clin Electrophysiology,2010,33(12):1504-1509.
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9.刘兵、易甫,电风暴【J】中国心脏起搏与心电生理杂志,2009,23(1):11-14
10.吕明睿、张静。艾司洛尔治疗急性心肌梗死交感风暴的临床观察。【J】中国社区医师(医学专业),2012,14(13):51.
11.Sessslberg HW,Moss AJ,Mcnitt S,et al.Ventricular arrhythmia storms in postinfarction patients with implantable defibrillators for primary prevention indications:a MADIT-II substudy[J].Heart Rhythm,2007,4(11):1395-1402.

    2012/10/9 20:20:02     访问数:1348
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2012/10/20 16:28:57
张永华:很好,学习了
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