股骨头坏死的治疗与选择

作者:赵德伟[1] 
单位:大连大学附属中山医院[1]
   股骨头坏死是骨科疑难疾病之一,未经治疗将导致骨关节炎,丧失劳动能力。对于中青年ONFH病人应用关节置换远期效果不理想。因此青壮年ONFH治疗目的是保头,延缓进行关节置换时间。目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积ONFH。制订合理治疗方案应综合考虑。
一、非手术治疗
   制动与适当牵引,适用于ARCO I、II期病例,其一,适当牵引可以是髋关节内产生负压,从而吸引更多血液进入股骨头内,促进骨坏死愈合;其二,制动可以保护关节使髋关节得到休息。药物治疗,适用于ARCO I、II期病例,可采用非类固醇消炎止痛剂,针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗等可防止股骨头塌陷,扩血管药物也有一定疗效。物理治疗,适用于ARCO I、II期病例,包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等。保护性负重,使用双拐可有效减少疼痛,但不提倡使用轮椅。
二、手术治疗
   手术包括保头和关节置换术两大类。保头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等,适用于ARCOI、II期和III期早期。如果方法适当,可避免或推迟行关节置换术。
一)ONFH分期与治疗
   对于ARCOI-II期髓芯减压创伤小,并发症少,适用于股骨头尚未塌陷早期患者。ARCOIV期出现骨关节炎行关节置换。对于中期病例可行带或不带血管蒂骨瓣移植、各种截骨术等。
1.截骨术.通过改变股骨头负重来治疗,虽能减缓股骨头塌陷,但需要延长恢复时间以使骨质愈合、并发症高、对股骨近端扭曲不利于以后关节置换,故临床应慎重使用。
2.不带血管蒂骨移植,能减轻髓内压力,新骨对股骨头提供新支撑。操作简单,但病灶清除后植入骨材需经爬行替代方可获得足够强度,适用于病灶较小病例。
3.带血管蒂骨移植.经临床应用已经显示出较大优越性,并有可能成为保头主要方法。有两类:一是吻合血管游离腓骨移植术;一是带血管蒂骨(膜)瓣转移术。带血管蒂骨瓣或无需吻合更易推广。髋周骨瓣有:带旋髂深血管蒂髂骨瓣转移术;带旋股外侧血管升支髂骨瓣转移术;带旋股外侧血管升支臀中肌支/横支/带旋股内侧血管深支或臀下血管吻合支大转子骨瓣转移术;带旋股外侧血管横支大转子骨瓣联合髂骨(膜) 瓣转移股骨头修复与再造术。这种方法即使失败也不会对关节置换产生不良影响,考虑青壮年病人行关节置换将面临翻修手术心理压力和经济负担,对晚期病例进行修复与再造为一种有退路治疗选择。
二)年龄因素与治疗方案
   关节置换年龄适应症为55岁,年龄大于55岁成骨能力差,血管条件也不如青壮年,保头治疗措施成功率相对较低,因此对于此年龄段ONFH病例,通常进行关节置换。20-40岁病例,由于患者活动量较大,选择即能保头又不至于对可能进行关节置换造成不利影响治疗方案应该是临床医生积极努力方向。40-55岁病例,如果处于ONFH较早期阶段同样应该尽最大努力保头,如果处于ONFH中晚期,则应该结合患者主观愿望及技术条件即可选择保头治疗措施,也可以选择表面置换。当决定进行全髋关节置换时,术前假体选择应充分考虑二次翻修可能。
  总之,虽然ONFH治疗方法很多,但对于中晚期病例治疗方案尚未统一。作者认为如何准确判断本病病程以及受累范围,采用操作相对简单而效果确切方法来阻止本病进一步发展,应该是外科医生首要任务。

    2012/10/9 11:44:56     访问数:630
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