外科或介入性操作围手术期达比加群的应用

  服用抗凝药或抗血小板药物的患者在围手术期是否需临时停药,是外科手术或其他介入性或有创操作中的常见问题。数据显示,每年约有10%服用抗凝药物的患者需要接受手术,在围手术期如不停用抗凝药物,会增加患者的出血风险,但如停用抗凝药,则会导致患者的血栓风险增高。一直以来,这对矛盾一直困扰着外科医生。维生素K拮抗剂(如华法林)是临床上常用的一种抗凝药物,考虑到其半衰期长,指南推荐患者在大手术前5天停用该药,对于血栓风险中高危的患者需要在围手术期使用低分子量肝素过渡抗凝,但这样有可能会增加患者的治疗花费以及血栓风险。是否有一种抗凝药物可以较好地“平衡”围手术期的出血和血栓风险?以下这项研究可能会给临床医生带来一些启示。
  今年6月,Circulation杂志发表了一项对RE-LY研究的亚组分析,评估了RE-LY研究中接受手术或有创操作患者的转归情况。主要分析限于接受第一次手术的患者,评估患者术前7天和术后30天发生的出血和血栓事件。亚组分析共纳入4951例患者,手术类型包括起搏器或除颤器置入、牙科手术、诊断性操作、白内障手术、结肠镜检查和关节置换。结果显示,达比加群酯组平均在术前49小时停药,华法林组平均在术前114小时停药;围术期肝素过渡抗凝的使用率在达比加群酯110 mg组为15.3%,150 mg组为17.0%,相比华法林组为28.5%(P<0.001);围术期大出血发生率达比加群酯组和华法林组无显著差异,但在停用抗凝药物48小时内接受紧急手术的患者中,大出血发生率达比加群酯(两个剂量)组均显著低于华法林组(表1);各组的血栓事件(缺血性卒中或全身性栓塞)发生率均较低。该亚组分析表明,使用达比加群酯的患者围术期停用抗凝药物的时间缩短,并且达比加群酯能够降低紧急手术患者大出血发生率。
  表1 接受紧急手术的患者大出血发生率比(保留前两行数据)
  

  
  基于本研究的结果,建议在围手术期临床使用中,为了尽可能降低出血风险,应尽可能在有创操作或手术前停止使用达比加群酯至少24小时。存在高出血风险或可能需要彻底止血的大手术患者,应考虑术前2~4天停用。对于肾功能不全患者,则应根据肾功能来决定何时停用(表2)。如需紧急操作,在可能的情况下应延迟手术至末次给药后至少12小时。手术后 ,应在完全止血后重新开始达比加群酯治疗。
  表2 肾功能不全患者中达比加群酯停用时机 
  

肾功能

(CrCL  ml/min)

选择性手术前停用达比加群

高出血风险或大手术

标准风险

≥ 80

术前2天

术前24小时

50≤CrCL<80

术前2~3 天

术前1~2 天

30≤CrCL<50

术前4天

术前2~3天(超过48小时)


    2012/9/24 11:56:21     访问数:1094
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