冠心病合并糖尿病的诊治进展

作者:季晓平[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]
   冠心病是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和/或器质性病变,而糖尿病作为冠心病的等危症,其所引起的血脂代谢紊乱、高血糖、高胰岛素血症及胰岛素抵抗等与冠心病患者的不良预后密不可分,包括:冠心病发病率的增加、PCI术后再狭窄的发生、住院时间的延长及病死率增加等等。而合并冠状动脉粥样硬化疾病亦是糖尿病患者致死致残的主要原因。1999年美国心脏学会提出“糖尿病是心血管疾病”,美国胆固醇教育计划专家委员会(NCEP)颁布的成人治疗指南Ⅲ(ATPⅢ)也将糖尿病提高到冠心病等危症的高度,糖尿病和冠心病已经不仅仅是单一的内分泌疾病和心血管疾病,两者密不可分、互相渗透。鉴于两者的密切关系,冠心病患者的积极血糖管理势在必行。
1 冠心病合并糖尿病的发病机制
   国内外研究证实,遗传和环境因素是冠心病和糖尿病的共同危险因素,即“共同土壤”,而胰岛素抵抗是二者共同发病的核心因素。糖尿病对心脏的影响是全方位的,不仅包括大血管病变和微血管病变,其对心肌的影响也不容忽视。其主要机制概括如下:(1)高血糖可直接引起血管内皮损伤、功能受损, 且内皮修复减慢致使血小板在受损内皮上粘附、聚集增加;(2)糖化代谢产物增多, 可促进单核细胞和淋巴细胞向受损内皮趋化,促进平滑肌增殖, 加快细胞外基质沉积;(3)糖化代谢产物增加使舒血管物质与缩血管物质的比例失常,导致血管张力增高,管腔变窄;(4)糖化血红蛋白的增加使红细胞的变形能力降低,加重微循环的阻滞;(5)血脂代谢紊乱导致循环血液中TG的升高,HDL-C的降低及大量小而密的LDL的产生亦加速了动脉粥样硬化的发生发展;(6)糖尿病患者的纤溶系统功能紊乱及胰岛素抵抗伴高血压在冠心病的发生发展中也其了重要作用。
2 冠心病合并糖尿病的临床特点
   (1) 临床症状不典型-“病变严重程度与临床症状不平行现象”
由于糖尿病患者代谢紊乱及代谢产物的影响,冠心病合并糖尿病患者冠脉多见严重的多支弥漫长病变,冠脉内血栓、钙化的发生率也较非糖尿病的患者发生率高。而因糖尿病患者常合并有心脏自主神经功能失常,心肌缺血起病隐匿,多无症状,从而产生了严重的冠脉病变与相对较轻的临床症状间的“矛盾现象”。糖尿病患者无症状性心肌缺血发生率为22%, 无痛性心肌梗塞发生率约40%-50%, 而非糖尿病患者分别为11%及20%。
   (2) 病死率高、预后差、合并症多且控制不理想
研究显示,糖尿病使心血管病的死亡较非糖尿病患者增加1. 5-4. 5 倍,全因死亡增加1. 5-2. 7 倍。由于冠脉病变重、侧支循环差、临床表现不典型等原因, 糖尿病心肌梗死患者就诊时往往梗死范围大、就诊时间晚, 易合并心力衰竭、心源性休克、猝死等严重并发症。与此同时严重的血管病变致使PCI的成功率降低,且术后再狭窄率明显增高。糖尿病是目前最肯定的支架内再狭窄的临床预测因素。对于接受冠脉搭桥术的病人,糖尿病与其不良预后也直接相关,包括住院时间延长、伤口感染及死亡率增加等,更有甚者于就诊时就已经失去了手术机会。加之糖尿病患者常合并高血压、高血脂、凝血异常、高胰岛素血症等,其控制效果多不理想,从而严重影响患者预后。
3 冠心病合并糖尿病的防治建议
   (1) 加强冠心病患者的血糖筛查,防患于未然
研究结果表明, 在糖尿病发病前,糖代谢异常的患者冠心病的患病风险就已经增加,糖尿病前期患者患缺血性心肌病的几率与糖尿病患者相似,且已患冠心病的患者依然面临着糖尿病的威胁,所以血糖升高对心血管系统的影响是连续的、持续性的。因此在糖代谢异常早期即心血管疾病的启动阶段,就应该对其血糖水平进行干预,尽早发现、及早治疗从而预防或延缓糖尿病和心血管疾病的发病及降低其病死率。但目前心血管医生对于冠心病合并糖代谢异常患者的筛选及早期治疗远不如对血脂异常及高血压的诊治重视,致使大量隐匿的糖代谢异常患者被漏诊。我国曾进行的冠心病患者糖代谢情况调查也显示,约80% 的冠心病患者存在不同程度的糖代谢异常,其中糖尿病为52.9%,IFG和( 或) IGT 为20.36%,如果仅检测FPG,将漏诊80% 的糖尿病患者和70% 的IFG 和( 或) IGT 患者。而通过OGTT,则可大大降低漏诊率,因此在冠心病患者的糖尿病筛查中,应重视OGTT的作用,糖化血红蛋白的检测也能起到一定的提示作用。对于筛检出的糖代谢异常患者应当及时的给予健康教育,帮助患者改变不良的生活习惯及认识,积极的改善生活方式及口服降糖药物,以期延缓心血管并发症的发生及发展。 
   (2) 积极控制危险因素,提高治疗效果
研究发现,通过严格控制血糖,糖化血红蛋白每下降一个百分点可使糖尿病微血管病并发症减少约35℅,但强化血糖控制对大血管并发症的影响并不明显,亦有研究显示影响大血管疾病的危险因素依次为LDL-C、收缩压、HDL-C、HbA1c等,在众多的危险因素中,脂代谢异常起着核心作用,因此积极控制血脂和血压对预防大血管并发症有着更为重要的意义。冠心病合并糖尿病患者循环血液中TG 升高,HDL-C降低, 小而密的LDL升高 ,此类脂代谢异常与动脉粥样硬化发生及其发展密切相关, 三者称为致动脉粥样硬化的脂质紊乱表型。尤其是小而密的LDL(smLDL) 易进入血管内膜而沉积, 是所有致动脉粥样梗化中最直接、最确切的因子,故在临床实践中对合并糖尿病的冠心病患者血脂的控制要求更为严格,2011年欧洲血脂指南推荐冠心病合并糖尿病的患者LDL应控制在70mg/dl以下或者下降50%以上。糖尿病患者约半数并发高血压,糖尿病患者的高血压发病率是非糖尿病患者发病率的1~2倍。UKPDS研究证实,收缩压下降10mmHg,CHD的危险性下降15%。指南建议将血压控制在130/80mmHg以下,且ACEI和ARB类在控制血压的所有药物中优先推荐。
   (3) 全面评估患者状况,谨慎选择恰当的血运重建方式
目前对于冠心病合并糖尿病血运重建的治疗主要包括PCI及CABG,靳松等通过meta分析发现,冠心病合并糖尿病患者CABG 术后再次血运重建的发生率显著小于PCI 术,两组的全因死亡、主要心血管事件和新发心肌梗死无差异,亦有研究表明老年人冠心病合并糖尿病患者CABG及PCI近期疗效相当,而远期疗效前者更优。诚然,CABG 治疗受患者血管病变特点影响小, 可较容易地实现多支病变血管的完全血运重建, 且动脉桥10年通畅率在90% 以上。但是CABG围手术期并发症往往较高,尤其是合并糖尿病的CABG病人住院时间延长,伤口感染及死亡率的增高使我们在选择时更加谨慎,然而, PCI治疗虽痛苦小、住院时间短、围手术期并发症较少, 但其成功率和远期效果严重依赖于冠脉病变特点。合并糖尿病的冠心病患者冠脉多成严重的多支弥漫病变,这些患者很难实现完全血运重建,势必影响其PC I的远期预后。此外PCI后再狭窄率及支架内血栓的发生也是我们必须予以谨慎选择的重要因素。因此在临床中我们应充分评估患者冠脉特点、全身状况和预期寿命,选择安全有效的血运重建方式。

    2012/9/24 11:06:52     访问数:1833
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大家都在说       发表留言

2013/6/24 10:39:37
李京晓:DM和冠心病是狼和狈的关系。
2013/4/22 20:10:02
荆红:临床指导性强,好文章。希望季教授多发表一些。<BR>o&#114;
2012/12/23 21:55:58
邱伟林:冠心病加糖尿病等于干柴加烈火
2012/9/28 15:49:05
张永华:很好,学习了
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