糖代谢异常与心血管病变风险

   包括冠心病(CHD)和脑血管疾病在内的心血管疾病(CVD)目前是全球范围内的首要死亡原因,占总死亡的21.9%,估计到2030年会增加至26.3%。CHD发生的危险因素包括吸烟、血脂异常、肥胖、糖尿病和高血压等。在这些危险因素中,糖尿病(主要是2型糖尿病,T2DM)与CHD之间的关系尤为引人关注。糖尿病患者发生CHD的风险要比未患糖尿病者高2-4倍,而CVD占到了糖尿病患者死亡原因的65-75%。
1 流行病学资料
   美国弗明汉心血管病流行病基地研究显示,糖尿病患者与非糖尿病人群比较,在显性的临床动脉硬化疾病风险方面有2-3倍的增加。1999年美国AHA“糖尿病与心血管疾病指南”明确指出了糖尿病是心血管疾病的新概念。2002年美国NECP-ATP III将糖尿病列为CHD的等危症。
   2004年,《欧洲心脏杂志》发表了欧洲心脏调查结果,通过对来自25个国家110个研究中心的4,961例急诊和择期入院的CHD患者进行血糖筛查发现,71%的CHD患者合并糖尿病或糖尿病前期。
   2006年中国心脏调查研究组对我国7个城市52家医院3,513例CHD疾病患者进行血糖筛查发现,糖尿病和糖尿病前期者分别占CHD患者总数的53%和24%,糖代谢异常的总患病率为77%,与西方人中的数据相当,表明糖代谢异常在CHD患者中普遍存在。
   以上研究结果说明,糖代谢紊乱(从IFG、IGT到糖尿病等一系列进程)与心血管疾病及其预后有明确的相关性,提示及时诊断纠正糖代谢紊乱对提高患者生存质量和存活率的重要性,促使许多大型前瞻性试验探索干预糖尿病前期人群血糖,以期减少心血管疾病终点事件。
2 糖代谢异常导致心血管风险升高的机制
   2.1 氧化应激反应 越来越多的试验证据表明,高血糖产生的氧化应激可能与糖尿病及其微血管和大血管并发症发生相关,目前游离人8异前列腺素F2α和血浆硝基络氨酸水平已被作为评价体内氧化应激程度的标志物,二者水平均随血糖升高而升高。
   2.2炎性反应 炎症机制的激活在代谢紊乱所致心血管疾病中发挥重要作用。炎性因子TNF-α可直接影响胰岛素信号转导的级联反应,引起胰岛素抵抗,并促进纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)的释放,作用于纤溶系统造成血栓形成倾向。炎性因子的升高与炎性细胞的浸润,导致内皮细胞进一步损害,参与心血管疾病的发生发展。
   2.3 内皮细胞受损 内皮细胞功能紊乱是糖尿病血管并发症的基础,高血糖本身产生有毒性的活性氧簇,大量消耗一氧化氮(NO),消除NO调节血管张力的作用,导致大血管血流量下降。高血糖、高胰岛素血症和高血压是胰岛素抵抗的特征。
3 糖尿病干预对心血管事件的影响
   英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)是针对2型糖尿病患者的里程碑式研究。UKPDS 34是针对合并超重、肥胖的新诊断2型糖尿病患者进行的研究,共纳入1,704例患者。随访10.7年的结果显示,二甲双胍强化治疗组与传统治疗组相比,糖尿病相关终点事件、糖尿病相关死亡和全因死亡的危险均显著下降[9]。UKPDS 35流行病学观察性研究亦提示,反映平均血糖的指标HbA1c每降低1%,糖尿病相关死亡就降低21%,心肌梗死降低14%。
   2005年底发表在《新英格兰医学杂志》上的DCCT试验共纳入1,441例患者,随机接受强化血糖控制或常规治疗,平均治疗时间为6.5年,平均随访17年。强化治疗组中的31例患者发生了46次心血管事件,而常规治疗组中的52例患者发生了98次心血管事件。强化治疗组的心血管事件发生风险下降42%,发生非致死性心梗、卒中和死亡的风险下降57%,提示积极降糖可能减少大血管事件的发生。
   控制糖尿病心血管危险行动研究(ACCORD)降糖分支试验共入选10,251例心血管高危2型糖尿病患者,随机分配接受强化降糖治疗或标准治疗。其联合主要终点包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中及心血管死亡。平均随访至3.5年时,强化降糖组共死亡257例,与标准治疗组死亡203例相比,每年每千人多死亡3例,该研究被提前终止。
   强化血糖控制与2型糖尿病患者的血管转归研究(ADVANCE)共入选11,140例心血管高危的2型糖尿病患者,意在观察强化降糖治疗与依据指南的标准治疗对主要血管事件和微血管事件的影响。结果显示,强化降糖治疗并未增加全因或心血管病死率,其血管事件复合终点的降低主要源自肾脏并发症(微血管疾病)发生率的下降,而主要大血管事件却未见有统计学意义的减少。
   退伍军人糖尿病研究(VADT)是一项纳入1,791例退伍军人的前瞻性随机研究,观察强化降糖治疗或标准治疗对降低老年2型糖尿病患者的心血管事件的影响,结果显示,尽管强化治疗组和标准治疗组患者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平存在1.5%的差距,两组患者主要心血管事件联合终点及心血管病死率差异无统计学意义。
   ADVANCE、ACCORD和VADT研究都未证实强化降糖治疗能够带来心血管事件的减少,与纳入新诊断2型糖尿病患者的UKPDS研究不同,上述3项研究均纳入病程较长的高危2型糖尿病患者,提示早期干预及强化其他危险因素的控制对改善患者远期预后具有重要意义。
   2008年在中国启动的ACE研究是一项随机双盲安慰剂对照试验,将纳入来自150个专科中心约7,500位伴稳定性CHD的50岁以上的IGT患者,随机分为2组,分别接受阿卡波糖和安慰剂治疗。研究终点包括心血管疾病导致的死亡、心脏停博、非致死性心肌梗死、致死性或非致死性卒中。ACE研究的目的是评价阿卡波糖治疗对明确的心血管疾病合并糖尿病前期的患者未来心血管事件风险的影响,对确立血糖管理在心血管疾病二级预防中的重要地位具有重要意义。该研究将有助于改进世界范围内心血管疾病的血糖管理。
4 糖尿病合并心血管疾病患者危险因素的控制策略
   糖尿病合并心血管疾病患者除了要建立健康的生活方式之外,应当积极进行危险因素的控制,如前文所述,大规模临床研究中已经证实,单一控制血糖在心血管疾病方面的获益是有限的,还应当关注其他危险因素的控制。
   4.1 以阿司匹林为核心的抗栓治疗
   已有多项研究证实,无论是一级预防,还是二级预防,阿司匹林均可以显著减少糖尿病患者的心血管事件:阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4,使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,使非致死性卒中风险下降约1/4,使血管源性死亡风险下降约1/6,因此,国内外指南均推荐阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病的预防治疗。
   4.2 降压治疗
   有相当比例的糖尿病患者合并存在高血压,而此类患者被定义为发生心血管事件的极高危人群。研究证实,对糖尿病合并高血压患者进行降压治疗可以显著降低心血管事件发生率达51%。目前认为,当患者血压超过目标值20/10mmHg,即可直接启动联合治疗。推荐首选ARB/ACEI与小剂量噻嗪类利尿剂或长效CCB联合,特别是ARB/HCTZ或ARB/CCB单片联合制剂。如果患者合并冠心病或心力衰竭,可考虑在ARB/ACEI 治疗基础上加用β-受体阻滞剂。
   4.3 降脂治疗
   血脂异常是糖尿病患者发生心血管事件和死亡的一个显著预测因子。积极控制LDL-C、HDL-C以及甘油三酯对于预防心血管事件和死亡而言是至关重要的。他汀类药物能够将LDL-C降低27-40%,进而能够将心血管事件和死亡的发生率降低25-42%。因此,推荐将饮食调整和他汀类药物作为确诊糖尿病或CVD患者的一线治疗方案。

    2012/9/24 10:42:51     访问数:1381
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2013/2/5 14:48:55
李汉东:赞同!只有综合控制,全面达标才能防治心脑血管病。
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