床旁急诊彩色多普勒诊断室间隔穿孔的价值

作者:孙波
单位:
   本文主要目的是探讨床旁急诊超声心动图在诊断急性室间隔穿孔的临床价值。
1 资料与方法
111一般资料  
   我院于 2003年 3月开展床旁急超声检查 ,至 2006年 12月已检查床旁急诊患者 510例。其中不稳定型心绞痛、急性心肌梗死患者 420例 ,其他 90例为心力衰竭、急性肺栓塞、瓣膜病变等。在本组资料中分析 420例不稳定型心绞痛、急性心肌梗死患者。其中男 300例 ,女 120例。年龄35~78岁 ,平均 5615岁。患者临床表现为心前区痛疼、胸闷并持续不缓解 ,大汗。临床听诊胸骨左缘三肋间或心尖部可听到 Ⅲ级收缩期杂音。心电图出现不同导联 ST段抬高。全部患者入院后均行床旁急诊超声检查。
112方法  超声心动图检查仪器为美国 GE公司生产的 logic500型彩色多普勒超声诊断仪 ,探头频率为 215~315MHz。患者平卧位或左侧卧位。取左室长轴、心尖四腔心、五腔心、两腔心、大动脉短轴、心室短轴等切面。仔细观察各室壁的厚度、运动情况。用 M型、B型连续多普勒及彩色多普勒方法测量。典型病例摄片。分不稳定型心绞痛组( n =80例 )和急性心肌梗死组( n =340)例 。
2 结  果
   在本组资料中 ,420例不稳定型心绞痛、急性心肌梗死患者中 M型表现:左房增大 ,室壁运动减弱,心功能正常低值或减低。B型表现:根据缺血、梗死部位及程度的不同可出现 ,梗死部位心肌回声增强, 运动减弱、僵硬、不协调 ,心尖呈扭动样运动 ,室壁瘤形成 ,室间隔穿孔 ,部分患者可见破裂口 ,大小在 5~10mm。彩色多普勒可以发现小的室间隔穿孔 2~4mm,室间隔中下段及心尖部较多见。可见左至右红五彩过隔血流束 ,血流速度可达 3m /s以上。同时可见二尖瓣及主动脉瓣返流。并判断返流程度 ,测量返流速度等。超声心动图表现见表 1。

3 讨  论
   室间隔穿孔是急性心肌梗死严重的并发症之一 ,常发生于较广泛的急性心肌梗死之后 ,其病死率高 ,因此及时明确诊断对于治疗挽救生命极为重要, 床旁急诊超声心动图的临床应用使室间隔穿孔的发现率明显提高。文献报道其发生率占急性心肌梗死病例的 1%~2% ,但在本资料中发现 ,室间隔穿孔的发生率比报道的要高 ,可达 219%。
室间隔穿孔的部位经常在肌部 ,靠近心尖区并累及左心室壁 ,66%在室间隔的前间下部 ,17%在后部 ,13%在中间部 , 4%在上部。有时可出现多个穿孔 ,穿孔的破口约数毫米至 415cm。室间隔穿孔同时并室壁瘤的发生率达 35% ~40%,多在左心室 , 可导致严重的心衰。增加室间隔穿孔的危险性临床特征包括:高龄、高血压、女性以及缺乏良好的冠状动脉侧支循环 。 
   急性心肌梗死是心肌急性缺血性坏死 ,是在冠状动脉病变的基础上 ,发生冠状动脉血供急剧减少或中断 ,使相应的心肌严重而持久的缺血所致。目前已广泛应用的超声心动图对急性心肌梗死诊断 , 已被临床研究证实是一种具有高度敏感性和特异性的实用方法。经研究表明 ,超声心动图具有如下优越性: 1 节段性室壁运动异常比心电图的敏感。2节段性运动异常是急性心肌梗死最重要的特征之一。尤其是再发的心肌梗死灶发生在原来梗死灶的附近或对面时 ,心电图可不改变或原有的异常改变消失。此时超声观察节段性室壁运动异常具有重要的临床意义。在本组资料中急性心肌梗死组室壁运动节段性异常达 100%,室壁瘤达 36%。3 除观察梗死心肌的范围、形态学改变外 ,还可评价左室的局部和整体收缩功能 ,在本组资料中有 56%的急性心肌梗死患者可伴有心功能的减低 , 91%左心房增大 , 35%左心室增大。4 超声心动图能够准确的诊断心肌梗死常见的并发症 ,室间隔穿孔及其他并发症 。
我们认为 ,以往床旁超声心动图的使用没有广泛的应用于临床 ,许多患者可能在没有做超声心动图检查就已经死亡 ,临床仅根据临床表现、听诊等初步诊断为室间隔穿孔,并未得到超声的明确诊断。所以以往很多室间隔穿孔的患者在生前并没有被及时发现。另外 ,部分室间隔穿孔的患者 ,通过临床听诊被误诊为乳头肌功能不全 ,有二尖瓣的返流 ,直到发生心功能不全 ,做超声心动图检查才发现室间隔穿孔。对患者及时治疗受到影响。以上可能是导致目前统计资料急性心肌梗死并发室间隔穿孔发生率较低的部分原因。总之 ,随着床旁急诊超声心动图的广泛深入的应用 ,急性心肌梗死的并发症、室间隔穿孔以及其他并发症室壁瘤、假性室壁瘤、乳头肌断裂等能够被及时、准确地发现 ,为临床抢救治疗赢得时间,减少病死率 。
4 参考文献
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    2012/9/21 14:25:16     访问数:590
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2012/9/23 10:23:52
陈锐:verygood
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