慢性心力衰竭2012:回顾与展望

作者:吴印生[1] 
单位:南昌大学第一附属医院[1]
   心力衰竭是由各种心脏病引起的最终后果,是心脏病治疗的最后大战场,牺牲惨烈,心力衰竭已经成为日益严重的公共卫生问题。
   近美国统计资料: 全国心力衰竭人数:500万人,每年新诊断心力衰竭人数:55万人,每年因心力衰竭门诊:1500万人,每年因心力衰竭住院日:650万天,2001年主要死于心力衰竭者:5.3万人。
   中国成年人慢性心力衰竭患病率调查:城市1.1% ,乡村0.8% ,北方1.4%, 南方0.5%,女性1.0%,男性0.7% 。
1 心力衰竭分级及其死亡危险率
   NYHA Class:Ⅰ级(无症状-轻度):20%/年,Ⅱ-Ⅲ级(中度):25%/年,Ⅳ级(严重):50%/年,心力衰竭Ⅳ级的年死亡率比恶性肿瘤还高。2001年ACC/AHA將心力衰竭分A,B,C,D五期(以结构的异常),强调早期、全面干预心血管事件。Stage A :有心衰危险,但无结构性心脏疾病和心衰症状。Stage B:有结构性心脏疾病,但无心衰症状。Stage C:有结构性心脏疾病,并既往或当前有心衰症状。Stage D:顽固性心衰,需特殊治疗。
   心力衰竭分期(以结构的异常)是NYHA分级(以心功能分级) 的补充,但不能替代NYHA分级, NYHA分级在具体病人可上下变动 (对治疗的反应和/或疾病进程不同) 。分期可随心脏重构加重而进展,随心脏重构减珏轻而好转。
2 心衰发生、发展的机制的认识
   在20世纪50~80年代,血液动力学异常一直被认为血液动力学异常是心衰发生、发展的机制,90年代以后人们逐渐认识到心脏重塑是心衰发生发展的基本机制。
   明确了慢性心衰的基本治疗策略:心力衰竭治疗模式从传统:强心、利尿、扩血管的心力衰竭常规治疗,转变以神经内分泌抑制剂为主的治疗,采用以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗”或“标ACEI/A剂时加用利尿剂,地戈辛。


3 心力衰竭药物治疗现状
   推荐应用以下6种药物:
   改善预后的药物: ACEI ,ARB,β阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂。
   改善症状的药物: 利尿剂( 襻利尿剂如呋塞米、托塞米噻嗪类利尿剂如双克、氯噻酮),地高辛。
   正性肌力药物分类:洋地黄类正性肌力药物,非洋地黄类正性肌力药物(B肾上腺素激动剂:多巴胺 、多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂:米力农 ),细胞内钙离子增敏剂 :左西孟旦。
   洋地黄类药物应用治疗心衰已有200多年历史,迄今仍是治疗心衰常用的药。治疗心衰机制:传统认为:(1)坛加心肌收缩力;(2)刺激迷走神经减慢心率;(3)减慢房室传导;(4)抑制肾小管对钠的重吸收、利尿;(2)直接降低交感神经的紧张度;(3)改善压力感受器的敏感性;(4)坛加心房利钠素分泌。
   传统正性肌力药物存在的问题 : 洋地黄类抑制Na+-k+-ATP酶,安全范围小 ,不能提高远期生存率,不能改善心室舒张功能。多巴胺、多巴酚丁胺,激活腺苷环化酶,在急性心衰使用,极易产生耐受性, 不能长期用药。
   心衰药物治疗进展:新开发的正性肌力药: 左西孟旦作用机制(双重机制) : Ca2+浓度依赖性结合TnC,增强心肌收缩 , 激活血管平滑肌的K+通道,扩张组织血管,显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状。
   左西孟旦特点:左西孟旦VS传统正性肌力药物:(1)不增加细胞内钙离子浓度;(2)不引起心肌钙超载和耗氧量增加;(3)不易导致恶性心律失常;(4)不影响心室舒张功能;(5)不增加患者远期死亡率。
   水钠潴留是心力衰竭出现症状的主要原因, 左心衰竭主要表现为肺循环淤血, 右心衰竭主要表现为体循环淤血,心衰的中心环节是水钠潴留,因此治疗的关键问题就是水份的清除,在心衰指南各阶段治疗方案中,利尿是标准治疗中必不可少的组成部分。治疗心衰常用利尿剂: 噻嗪类利尿剂:如双克、氯噻酮,襻利尿剂 :如呋塞米、托塞米。 纳催离®独特双重作用机制 : 利尿作用及舒张血管作用。1. 利尿作用:20%作用于远曲小管近端,抑制远曲小管皮质对钠的重吸收,2.舒张血管作用:高亲脂性,80%作用于血管壁,使血管壁对血管加压胺的高度敏感性恢复正常,从而降低总外周阻力。
   利水药可能是治疗低血钠症的有效药,精氨酸血管加压素AVP受体拮抗剂,可阻滞V2受体,成为一种有希望的低钠血症治疗药物 ,它可以促进自由水的排泄, 同时维持钠和其它电解质的浓度 ,可以提高肾脏处理水的能力,改善低钠血症的水潴留。
   RASI治疗 CHF:RASI 的种类 β阻滞剂、肾素抑制剂 ACEI ARB Ald-A
   BB治疗CHF获益机制 : 1 心率减慢延长舒张期冠状动脉灌注时间,2 抗心肌缺血-减少氧需求,3 抗心律失常( 猝死) ,4抑制儿茶酚胺引起的心肌坏死及凋亡 (β1) 5,B-1 受体上调,6抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统,7心房利钠肽升高。应注意从小剂量开始、逐渐加量,以靶剂量长期维持。
   ACEI 治疗CHF,最为肯定、研究最多、公认获益, 是 CHF 治疗的基石,使 CHF 总死亡↓23%, 对无症状性心衰, 可阻断进程、 延缓发。RASI 治疗CHF 评价:β阻滞剂(肯定), ACEI (肯定),ARB(争议)Ald-A (轻度未定、中重 CHF 肯定 )。RASI 治疗CHF联合应用的原则;ACEI / ARB + Ald-A 最佳 , 重症患者可选ACEI+ARB ,不推荐三种 RASI 的联用,要注意监测血钾、 血压、 肾功能。
   心衰患者存在心脏不同步 心脏不同步的后果:(1)心室充盈压异常;(2) LV dp/dt降低;(3)二尖瓣反流;(4)心室间隔部分矛盾运动;(5)心室重构;(6)损伤较大面积心肌;(7)使心功能进一步恶化,恶性室性心律失常,心脏性猝死增加。
心脏再同步治疗适应证(CSPE-2009 CRT 2009.8 成都):I类适应证:满足以下条件者可植入有 /无ICD功能的CRT,治疗缺血性或非缺血性心肌病。(1)充分抗心力衰竭药物NYHA分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级;(2)窦性心律;(3)左心室射血分数≤35% 4 QRS波时限≥120ms。CRT适应证目前正在拓宽 , 2010年ESC心力衰竭 指南将心功能
4 运动锻练
   静脉回流↑,血管阻力↓,病理重构↓,左室充盈↑,射血分数↑,收缩功能↑?
5 新的治疗手段
   心脏收缩性调节(CCM)装置 ,微型心室辅助装置(Micro VAD), 植入迷走神经刺激装置,人工心脏心脏移植等。


    2012/9/21 13:51:35     访问数:1665
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2012/10/25 11:17:31
梁凤军:我有了一个提高,谢谢!
2012/9/24 20:55:42
马维辉:挺好的,值得学习
2012/9/22 21:21:58
张永华:学习了
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏