经皮双球囊CP覆膜支架置入治疗先天性主动脉缩窄一例

   病例介绍:陈某,女,15岁,身高1.68米,体重60公斤。以“头痛、头昏伴双下肢无力2年,同时发现有高血压” 住院。多维持在170-180/90mmHg左右,心脏听诊左前胸部可闻及收缩期杂音;心脏超声:LVDd55mm,LA36mm,EF 60%,主动脉左锁骨下动脉分叉以远狭窄长度4cm,最重处4mm, 64排螺旋CT主动脉成像主动脉左锁骨下动脉分叉以远重度狭窄,狭窄以远明显扩张。临床诊断为“先天性主动脉缩窄,继发性高血压”。
   介入过程:在利多卡因局麻下右股动脉穿刺,置入6F鞘管,通过右冠脉造影导管逆行输送0.035”超滑导丝,但不能通过狭窄部位,狭窄以远压力96/60mmHg; 随从左桡动脉穿刺并留置6F动脉鞘,通过左侧锁骨下动脉送入猪尾导管,以左前斜30度造影显示分叉以远的主动脉严重狭窄,并见左侧内乳动脉严重扩张,测压力为174/94mmHg (压力节差78mmHg);通过旋转导管送入0.035”的超滑导丝并正向通过狭窄处到达降主动脉,逆行用抓捕器将超滑导丝拉出体外,沿导丝逆行送入6F右冠造影导管达狭窄处近端,并通过该导管更换0.035的加硬导丝直至升主动脉根部,先以6mmⅹ4Cm球囊扩张最狭窄处,然后取出股动脉6F动脉鞘沿加硬导丝送入 14F 80CM长动脉鞘管(美国COOK公司) , 并通过主动脉缩窄处,根据缩窄近端主动脉直径选择BIB球囊(美国 BC MED 公司)直径 ( 1:1) ,再根据受累的长度选择CP覆膜支架 (铂金材料, 外覆聚四氟乙烯膜,见图-1 )的长度, 要求支架要完全覆盖缩窄段。在体外将22ⅹ45mm的CP覆膜支架固定于BIB球囊上, 通过 14F鞘管将支架送入狭窄部位, 多体位观测支架覆盖狭窄处后, 先用造影剂充盈内球囊, 再以 4个大气压扩张外球囊2次, 透视见支架充分展开,术后即刻主动脉造影显示狭窄基本消失(图2-3 ),测病变处压力阶差消失,证实手术成功。病人术后血压完全正常,术后服用阿司匹林每日0.3, 共3 个月。
   讨论:主动脉缩窄是一种较常见的先天性心脏畸形,在各类先天性心脏病中约占5%~8%。多在学龄前期经外科手术得到根治;作为高龄儿童或成人病人已较为少见,因为该类患者如果不进行积极治疗,平均寿命仅为34岁左右 , 常死于心力衰竭、主动脉破裂、感染性心内膜炎、颅内出血等致命并发症。故目前认为上、下肢压差超过20mmHg为进一步治疗的指征,即使对于压差小于20mmHg的患者如合并难以控制的高血压,特别是出现左心功能不全或左心室进行性肥厚者,亦应积极治疗。该患者上下肢压差为78mmHg,治疗适应征非常明确。
   目前针对该病的治疗,主要有三种方案:
1  外科治疗,
   为主动脉缩窄的主要治疗方法, 但传统手术并发症相对较多,近年随着外科手术技术的不断改进,病人的预后也得到明显改善,死亡率由最初的31%降至2.7%。因此外科手术仍然是目前婴幼儿主动脉缩窄,特别合并主动脉弓发育不全及心内畸形等患者的首选治疗方法。
2  经皮球囊扩张术
   由于其方法简单,死亡率低(0%~4.5%),曾一度成为主动脉缩窄外科手术的主要替代治疗方法,特别是小于10岁的儿童,球囊扩张术有显著的即刻疗效,86%~94%的病人术后缩窄可有效缓解,但不能避免血管弹性回缩并有少数出现局部夹层,故不能作为常规治疗方法。
3  经皮球囊扩张式覆膜支架置入术
   由于球囊扩张式支架硬度高,又带有覆膜,既可以有效抵抗缩窄段血管的弹性回缩力又可以防治夹层的发生,因此很快被心脏科医生所关注。随着介入技术的进步及球囊、支架等器械的改进,目前使用的Nu MED CP支架硬度及弹性进一步增强,扩张时支架的短缩率明显减低,另外该支架的可扩张直径及长度范围更广泛,确保生长发育期的儿童及青少年患者植入的支架可扩张达到成人主动脉直径水平。其BIB双球囊导管的应用,进一步减少了支架植入过程中的支架移位及支架边缘的张开,从而降低了血管/球囊的损伤几率,因此该方法已经成为治疗青少年及成人主动脉缩窄的安全、有效、微创的外科开放式手术的替代方法。因其具有较高的风险及技术要求,国内仅有少数心脏中心、为数不多的心脏介入专家开展此技术。我院心脏中心经过缜密分析并组织全科讨论,认为该患者发育已接近成人,其病情特点符合进行介入治疗的指征。加之我们积累有多年主动脉夹层覆膜支架植入及儿童主动脉瓣狭窄球囊扩张介入治疗的经验,经充分而积极的准备,成功为病人植入了CP覆膜支架,手术过程顺利,无任何并发症。
 
             河南中医学院第一附属医院心脏中心


    2012/9/20 10:21:49     访问数:1101
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