冠心病PCI术后合并上消化道出血的药物应用

1 抗血小板药物致消化道出血的机制
   阿司匹林可直接对消化道粘膜产生刺激,作用于胃粘膜的磷脂层,破坏胃粘膜的疏水保护屏障;还可在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多,进而在局部损伤胃粘膜或肠粘膜屏障。阿司匹林可全身抑制环氧化酶导致前列腺素生成减少,引起胃黏膜糜烂,出现消化不良症状,甚至出血或穿孔。阿司匹林抑制血小板聚集功能呈剂量依赖(每日至少30 mg以上),服用较高剂量阿司匹林的消化道溃疡风险增加4~6倍;消化道溃疡出血患者在溃疡愈合并接受根除幽门螺旋杆菌(HP)治疗后口服阿司匹林,其1年内再出血发生率仍高达15%。氯吡格雷是二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂,在抑制血小板激活的同时,也抑制血小板释放血管生长因子,因而不利于血管新生。目前人们尚不清楚氯吡格雷是具有独立的损伤胃肠黏膜作用,还是仅影响出血黏膜的修复。多数观点认为,氯吡格雷抑制血管新生并不是溃疡发生的主要原因。但是,氯吡格雷能减缓内皮细胞增殖,延缓胃肠道溃疡愈合。由于胃肠黏膜修复能力低下,当患者胃酸增多、存在幽门螺杆菌感染或联用其他有胃肠损害作用的药物时,氯吡格雷能加速溃疡及相关并发症的发生。
2 PCI术后患者消化道出血的流行病学及相关危险因素
   PCI术后患者合并消化道出血的流行病学研究资料报道甚少。GRACE注册研究纳入24045名ACS患者,该研究显示,住院期间ACS患者合并大出血的发生率为2.3 %~4.8%,其中STEMI中为4.8%,NSTEMI为4.7%,UA为2.3%,最常见的出血部位为消化道,占所有出血部位的31.5% 。一项回顾性的研究报道了Henry Ford医院3045名ACS患者,其中有80名患者于住院期间发生了消化道出血,其发生率达到了3%。
3 PCI术后合并消化道出血的治疗
   PCI术后合并消化道出血的处理非常棘手,一方面,继续使用抗血小板和抗凝药物可能加重出血;另一方面,停用抗血小板药物、抗凝药物或使用全身性止血药物又可能增加支架内血栓的危险。因此,当PCI术后合并上消化道出血时,既要合理停用抗血小板和抗凝药物,又不能使用全身性止血药物,因此应全面平衡PCI术后患者出血与血栓形成风险,可采取如下措施:
3.1 合理停用抗凝、抗血小板药物
  对于发生消化道出血的PCI术后患者,停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物是合理的。因为胃肠道的PH值以及血栓的稳定程度决定了再出血的风险及胃粘膜糜烂、溃疡愈合的时间。但是对于支架植入术后的患者,贸然中断抗血小板药物治疗是危险的。一项随机对照双盲研究发现服用75mg或300mg阿司匹林的健康志愿者在停药后96小时内出血时间全部恢复正常,而144小时后血小板功能全部恢复正常。因此PCI术后发生上消化道出血后暂停用两联抗血小板治疗不会增加血栓形成的风险。在这24小时内,应根据患者年龄、糖尿病病史、既往上消化道出血史以及冠脉病变程度、支架置入数量及部位等因素综合考虑、权衡出血与血栓形成的风险,调整抗血小板治疗方案。如果没有发生再出血,方可重新开始抗血小板治疗,但需与PPI联合用药同时密切观察溃疡复发的可能。
   支架内血栓多发生在PCI术后第一个月,即使给予双重抗血小板治疗,发生率仍可高达1.3%,停用双重抗血小板治疗升高至29%。停用氯吡格雷的患者30d内病死率为7.5%,而持续治疗组仅为0.7%。
   对于合并上消化道出血的PCI术后植入支架的患者应尽可能继续抗血小板治疗 ,但要平衡支架内血栓形成和持续出血或再发出血的风险。根据 Rocka1l评分调整抗血小板治疗,积分≤4,中断抗血小板治疗的死亡风险大于上消化道出血,继续双重抗血小板治疗;积分≥5,继续口服氯吡格雷,停用阿司匹林48 h再评估,同时静脉给予PPI治疗,2周内加用阿司匹林治疗;持续出血者应停用所有抗血小板药,每天评估出血状态,1~2周内加用氯吡格雷。
3.2 保护胃粘膜,合理使用质子泵抑制剂
   PPI是一种前体药,在胃内酸性环境中经非酶性转化为活性衍生物,抑制H+-K+-ATP酶而导致胃酸分泌减少,提高胃内PH值,使胃蛋白酶活性大为降低或失活,从而防止胃、十二指肠粘膜出血灶所形成的血凝块被消化,达到促进溃疡部位的肉芽组织生成的目的;同时胃内PH提高会激发粘膜的凝血机制,有利于血小板在出血部位聚集,促进了止血,从而达到防治胃溃疡的目的。
   现有的治疗指南强调了在有出血风险的使用两联抗血小板的患者应当使用保护胃粘膜的药物,尤其是质子泵抑制剂。关于减少抗血小板治疗的消化道出血的联合专家共识也推荐使用PPI治疗和预防。一项内窥镜研究表明,服用阿司匹林(300 mg/d)的患者接受兰索拉唑或奥美拉唑治疗,胃、十二指肠病变风险大大降低。因此,PPI与阿司匹林联用是预防和治疗胃肠道并发症和上消化道出血的很好选择。

    2012/9/19 9:25:05     访问数:2597
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2012/9/24 19:26:10
阿布力米提:很好地资料
2012/9/21 21:02:02
李敏静:也曾经遇到过此类病人,权衡利弊吧,个体化治疗。
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏