体外反搏与心功能不全

   体外反搏(external counterpulsation,ECP)技术始自上世纪60年代初,由美国哈佛大学Soroff教授等根据主动脉内球囊反搏(intraaortic balloon pump,IABP)可以有效的用于冠心病急性心肌梗死合并泵衰竭及心源性休克的理念设计,目的是在心脏供血的舒张期把肢体血液驱回心脏,增加心脏舒张期灌注,改善心肌缺血。但由于采用液压非序贯驱动模式,体积庞大,其舒张期反搏波振幅不高,疗效不满意很快被淘汰。1970年代初,由中山医科大学郑振声教授领衔的课题组成功研制出具有我国自主知识产权的四肢气囊序贯加压式体外反搏器,取得满意疗效。后又在装置设计上加以改进,取消上肢气囊,增加臀部气囊,形成下肢由远及近的序贯加压模式,称为增强型体外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP),于1982年正式普及到临床应用于冠心病、心绞痛的治疗。目前国内外不同生产厂家研制开发的体外反搏装置,多基于增强型体外反搏(EECP)的技术原理,故EECP可泛指“体外反搏”。
   基于循证医学证据[1、2、3]的支持,增强型体外反搏(Enhanced external counterpulsation,EECP)已于2002年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)正式将该疗法纳入冠心病心绞痛的临床治疗指南,成为确立EECP临床应用地位的历史性标志。2003年3月,美国FDA批准EECP用于治疗以下疾病:1.稳定型心绞痛2.不稳定型心绞痛3.急性心肌梗死4.充血性心力衰竭5.心源性休克。2006年欧洲心脏病学会(ESC)和中华医学会心血管病分会也相继将体外反搏疗法纳入了冠心病心绞痛临床治疗指南(IIb)。
   综观40余年国内外有关EECP治疗的进展,不难发现,开展EECP的国家和地区大幅度增加, EECP治疗的适应症也在不断扩大,除了治疗冠心病心肌缺血外,还用于冠心病经过PCI或CABG术后防止支架内再狭窄或预防疾病复发或加重。同时有大量的有关EECP对于冠心病合并心功能不全者的心功能改善的报道。PEECH研究(prospective evaluation of EECP in congestive heart failure)是一项前瞻性评价EECP对充血性心力衰竭疗效的对照、随机、单盲、平行组设计的多中心临床研究[4、5],入选的187例患者仍是有症状的缺血性心脏病患者,其心功能处于NYHA心功能II级或III级的,LVEF值均 £ 35%。对照组仅采用ACC推荐的标准化治疗慢性心衰的药物治疗,反搏组则是在药物治疗基础上加反搏治疗。结果发现:6个月时运动能力比基础值提高1min的病人比例,反搏组高于药物组(35.4% vs 25.3%,P=0.016);反搏组NYHA心功能级别的改善率也明显高于药物组(31.3% vs 14.3%,P<0.01);接受反搏治疗者的生活质量也得到显著改善;但VO2max这项指标在两组间未发现统计学差异,不过亚组分析显示,年龄³65岁的老年人群在接受EECP治疗后VO2max增加的病人数明显增多(P=0.017),表明该年龄段的心衰患者从EECP治疗中获益更大[6]。Urano等[7]报导的12例冠心病患者EECP前后99mTc门血池造影结果,发现左心室舒张期充盈峰率(PFR)反搏后显著提高,达左心室舒张期充盈峰值的时间显著缩短,血中脑钠肽(BNP)及左室舒张末压(LVEDP)反搏后均下降,而心率、血压、LVEF及右室绝对容量均无改变,该研究结果表明EECP可以改善左室舒张功能。美国匹兹堡大学于1998年1月成立了世界上第一个国际体外反搏病人登记注册中心(international EECP patient registry,IEPR)[8]。邀请世界上所有能进行EECP治疗的临床中心自愿、无偿参与IEPR研究。入选标准是患者签署知情同意书并进行至少1 h的EECP治疗以改善心绞痛症状。观察指标包括加拿大心绞痛分级变化、心血管死亡率、发生心肌梗死或再梗死率、血管重建率等。I、II期IEPR研究共计入选约8 000例冠心病心绞痛患者,世界上有100多个医学中心参加,目前已经登记病例逾万人。至2009年7月,已发表论文20余篇,论文摘要80余篇。其中IEPR-II期更加详细地记录了患者心力衰竭相关资料,包括NYHA心功能分级,因心衰住院次数、Duke活动状态指数(DASI)评分以及卡萨斯心肌病问卷结果【9】。在IEPR研究中,有心绞痛症状、左室射血分数小于35%并接受EECP治疗35h者,72%的患者心绞痛症状明显缓解或消失,生活质量显著改善,仅3%的患者心衰症状有所加重[10];心绞痛和生活质量改善持续至治疗后2年。因此,稳定的II~III级缺血性心肌病心力衰竭患者,在接受适宜的药物治疗基础上,应考虑EECP治疗。有明确的失代偿、容量负荷增加的患者可在病情稳定后才开始EECP治疗。Erta【12】同样观察到缺血性心肌病伴有心力衰竭的患者经过35小时的EECP治疗,可以通过降低患者BNP、尿酸水平及fT3/fT4进而改善NYHA.谢岩等【13】观察了冠心病合并慢性心力衰竭患者(NYHAⅡ-Ⅲ级)60例,结果发现EECP与心脏康复联合治疗与单纯心脏康复治疗相比,EECP可以明显改善慢性心力衰竭患者的左心室收缩功能,提高心力衰竭患者的运动耐量。
   综上所述,从理论上讲,EECP可以用于冠心病合并心功能不全患者的治疗当中,因为EECP最初的设计理念来源于IABP,,而IABP可以用于冠心病急性心肌梗死合并心力衰竭及心源性休克的抢救当中。唯EECP在增加冠脉灌注和减轻心脏后负荷的同时,有增减静脉回心血量的作用,故临床上在选择患者是需要考虑患者心功能状态,如果患者处于失代偿状态,可在利尿等治疗后再予以EECP治疗,可望获得最大限度的恢复心功能。
参考文献
1. Arora RR, Chou TM. The multicenter study of EECP (MUST-EECP): Effect of EECP on exercise-induced myocardial ischemia and anginal epidodes[J]. J Am Coll Cardiol, 1999, 33(7): 1833-1842.
2. 37.Chou TM. EECP. ACC Educational Highlights/Summer, 1998.
3. Barsness G, Feldman AM, Holmes Jr. DR, et al. The International EECP Patient Registry (IEPR): Design, Methods, Baseline Characteristics and Acute Results[J]. Clinical Cardiology. 2001, 24(6): 435-442.
4.Feldman AM, Silver AM, Francis GS, et al. Treating Heart Failure with Enhanced External Counter-pulsation (EECP): Design of the Prospective Evaluation of EECP in Heart Failure (PEECH) Trial[J]. Journal of Cardiac Failure. 2005, 11(3): 240-245.
5.Feldman AM, Silver MA, Francis GS, et al for the PEECH Investigators. Enhanced External Counter-pulsation Improves Exercise Tolerance in Patients With Chronic Heart Failure. J Am Coll Cardiol[J]. 2006, 48(6):1199-1206. Epub 2006 Aug 25.
6.Abbottsmith CW, Chung ES, Varricchione T, et al. Prospective Evaluation of EECP in Congestive Heart Failure (PEECH) Investigators. Enhanced External Counterpulsation Improves Exercise Duration and Peak Oxygen Consumption in Older Patients With Heart Failure: A Subgroup Analysis of the PEECH Trial[J]. Congestive Heart Failure. 2006, 12(6):307-311.
7.Urano H, Ikeda H. EECP improves exercise tolerance, reduces exrcise-induced myocardial ischemia and improves left ventricular diastolic filling in 5 patients with CAD[J]. J Am Coll Cardiol, 2001, 37(1): 93-99.
8.Barsness G, Feldman AM, Holmes Jr. DR, et al. The International EECP Patient Registry (IEPR): Design, Methods, Baseline Characteristics and Acute Results[J]. Clinical Cardiology. 2001, 24(6): 435-442.
9. Lawson WE, Kennard ED, Holubkov R, et al. Benefit and safety of enhanced external counterpulsation in treating coronary artery disease patients with a history of congestive heart failure[J]. Cardiology, 2001,96:78-84.
10.Soran O, Kennard ED, Kelsey SF, et al. Enhanced external counterpulsation as treatment for chronic angina in patients with left ventricular dysfunction: a report from the International EECP Patient Registry (IEPR) [J]. Congest Heart Fail, 2002,8:297-302.
11.Erta23(2):127-31
12.Güliz Kozda12(3):214-21
13.谢岩,齐国先.体外反搏在慢性心力衰竭患者心脏康复治疗中的作用[J]中国医药指南杂志.2011,9(17)104-105

    2012/9/18 11:39:01     访问数:1662
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大家都在说       发表留言

2012/10/19 13:37:03
陈志君:本次长城会共有四个体外反搏方面的专题讲座
2012/9/27 15:45:07
陈志君:希望长城会对体外反搏的临床应用起到推广作用。
2012/9/23 14:57:30
陈志君:看来对体外反搏感兴趣的人不是太多!
2012/9/19 16:12:51
胡兴良:very  good
2012/9/18 15:48:48
陈志君:不足之处诚邀各位专家通道提出批评指正。
2012/9/18 15:48:01
陈志君:无论从理论还是临床实践来看,EECP可以作为冠心病合并心功能不全患者的理想选择。
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