子母导管技术(5-in-6)在TRI中的应用

   经桡动脉途径行冠心病冠脉造影和PCI已有二十余年的历史。由于患者术后不用强制卧床、局部容易压迫止血,与股动脉途径相比更容易被患者所接受,在临床中的应用日趋普及和广泛。由于桡动脉存在解剖上的结构特点,如较细、桡动脉到冠脉口的距离远而迂曲、容易痉挛(特别是女性和年轻患者)和反复操作后前臂软组织血肿等,因而行TRI首先应注意操作轻柔,选择好合适的指引导管,避免频繁更换导管加重桡动脉的损伤,保证TRI的顺利完成。笔者应用子母导管技术((5-in-6)技术)来解决TRI中遇到的一些问题,实践证明可以减少TRI的难度,取得了与其他技术结果相同但可能更安全方便的效果。
1.由于桡动脉较细,容易产生痉挛等原因,TRI指引导管多数只能选择6F的指引导管,所以支撑力不够是桡动脉介入开始经常会遇到的问题,即便是支撑力好的指引导管在TRI中支撑力也难于胜任。笔者也常遇到使用AL指引导管也达不到良好的支撑力的情况。理论上,现有常用类型(Judkins、Amplatz)和品牌6F指引导管(如Launcher,Heartrail和Britte等6F指引导管的内径均≧0.70″)都可以通过使用5FST01来增加支撑力,充分利用原有的指引导管,可以避免更换指引导管对桡动脉的损伤。
2.指引导管选择不当。有时根据造影结果选择的指引在PCI开始以后才知道不合适,需要更好的对位和对线;CTO或较复杂的病变尽管导丝艰难的通过了病变,但球囊或支架却无法通过,此时已经扩张了的病变血管更换指引有非常大的风险。使用5FST01可以解决这个问题(图1-3)。


3.位于血管的远端病变。由于需要推送球囊、支架通过较长的血管路径,如果近中段有病变或钙化时,必然阻力增大,强制通过时有可能损伤血管,也会造成支架脱落。使用(5-in-6)可以保护血管内壁,并减少支架通过的摩擦对支架的损害。
4.长病变、弥漫狭窄病变,需多个支架串联置入或需要通过长支架时。往往遇到通过困难,即使使用了最强支撑力的指引导管也无法避免,这时常常会采用双导丝或球囊锚定。如果采用子母导管技术,特别是深插子导管可以很好解决这一难题。
5.成角病变或角度较大的分叉血管的支架置入。支架在通过这些病变困难时对于近端的如回旋支开口,子导管可以进入或靠近开口,给支架形成顺畅的通道;如果较远的分叉,如对角支等,子导管形成通道并增加支撑力,使支架顺利通过。
6.深插(5-in-6)技术。一般认为5F指引导管突出6F指引导管5mm即达到了7F指引导管的支撑力;突出10mm更可以有8F指引的效果。实际操作中可以根据需要将5F指引突出适当的长度,甚至达到深插至冠脉中段(RCA)达到强有力的支撑,其安全性和效果应优于深插JR指引导管。使用球囊锚定技术可以帮助5F导管达到需要的位置。

附经桡动脉深插(5-in-6)行RCA弥漫病变并CTO的PCI病例:
   患者,男,48岁,因“反复胸闷、胸痛10天”入院。患者10天前受凉后出现胸闷,心前区手掌范围大小,呈发作性压榨感,持续约3分钟后可自行缓解,伴胸痛,向背部放射,间有咳嗽、咳少许白色泡沫痰,无咳粉红色泡沫痰,无气促、喘息,无夜间阵发性呼吸困难,无端坐呼吸,无双下肢无浮肿。起病后曾在外院就诊,心电图诊断为:“心肌梗死?”。经抗感染、氯吡咯雷50mg qd治疗两天,胸痛胸闷无明显好转收入我科。起病以来患者精神疲倦,无头晕、头痛,无畏寒、发热,无恶心、呕吐。食欲、睡眠可,小便如常,大便较干结,近期体重无明显改变。平素体质一般。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。
   入院查体:体温36.5℃,脉搏65次/分,呼吸20次/分,血压141/73mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,呼吸平顺,自动体位,对答切题,检查合作。皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存率。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心界不大,心率65次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平,软,未及包块,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音存。脊柱四肢无畸形,活动正常,肌力正常。生理反射存,病理反射未引出。
   入院后相关检查:血常规、生化、心梗鉴别六项未见异常。葡萄糖:15.7mmol/L, D二聚体(ELISA法):658ng/ml;血脂:总胆固醇:4.20mmol/L,甘油三酯:0.79mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇:0.85mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇:2.80mmol/L,脂蛋白(a):38.9mg/dl;B型钠尿肽前体[prBNP]:1206.00pg/mL;糖化血红蛋白(HbA1c):11.00%。血糖(2小时):13.7mmol/L。
   [胸部正侧位]:1.心影普大,以左心室增大为主,拟心功能不全,两肺间质-肺泡性肺水肿,未除外合并感染。2.两侧少量胸积液,右肺水平裂、斜裂叶间积液。3.主动脉硬化。[心脏彩色超声+心功能,二维]:左室功能不全,EF40%。左室心肌致密化不全声像,并冠心病可能。二尖瓣返流(中度)。 三尖瓣返流(轻度),肺动脉高压(轻度)。 左室收缩;舒张功能减退。[颈动脉+椎动脉彩超,二维]:双侧颈动脉粥样硬化伴斑块声像。双侧椎动脉未见异常声像。
   入院诊断为:冠心病,不稳定型心绞痛,心功能Ⅱ级;2型糖尿病
于入院后第三天行冠脉造影:见LM狭窄30-40%,p-mLAD弥漫性狭窄90-99%,dLAD完全闭塞,D1、D2起始段狭窄80-90%,LCX细小,pLCX狭窄70%,OM1起始段狭窄70-80%,p-mRCA全程弥漫性狭窄90-99%,dRCA次全闭塞,末段可见从同侧桥侧枝供血。左室造影:左室增大,室壁弥漫性搏动减弱,心尖部矛盾运动,心尖区可见血栓影。见造影图1-3。 


   RCA的PCI治疗经过: 患者取平卧位,患者右桡动脉Allen试验正常,常规消毒铺巾,2%利多卡因局麻,予seldinger法穿刺右桡动脉,置入6F动脉鞘管,经鞘注入肝素6000U,送6FAL指引导管至右冠脉口处,造影示:p-mRCA全程弥漫性狭窄90-99%,dRCA次全闭塞,远段可见从同侧桥侧枝供血。选PILOT50导丝至RCA中段无法通过,在CTO1.5×15mm球囊支持下、PILOT50导丝勉强通过闭塞处进入真腔;CTO1.5×15mm球囊无法通过闭塞处,只得顶住闭塞处给予反复,并后退逐段扩张至开口处(图P1-P4)。再用另一CTO1.5×15mm球囊通过闭塞段并扩张至20atm,再次逐段扩张至近端(图P5).选择APEX MONORAIL2.0×15mm球囊再扩张、由于球囊通过仍阻力很大故另选GOODMAN 2.5×20mm球囊至RCA病变处由远及近多次扩张(9-18atm×6S)(图P6-P8)。首先选乐普 2.5X29mm至RCA远段,但支架在RCA中段受阻,反复多次无法通过。故子母导管技术(5-in-6):退出支架,送入5FST01,管端突出6F管约8mm,再送支架仍未成功。退支架换入GOODMAN 2.5×20mm球囊至远端锚定,慢慢将5F子管送至RCA近中段,约深插了40mm。撤出球囊,顺利由远至近分别植入乐普 2.5X29mm(16ATM×3S)、乐普 2.75X36mm(16ATM×3S)、乐普 3.0X36mm(16ATM×3S)、乐普 3.5X36mm(16ATM×3S)支架各1枚,并两两重叠,造影见RCA开口处支架贴壁不佳,用Quantum MONORAIL3.75×12mm后扩球囊至RCA开口处支架内后扩2次(14atmx3s),再造影未见残余狭窄(图P9-P13)。最后结果见图P14-P16。 

图P1-造影


图P2-1.5球囊支持过导丝

图P3-1.5球囊扩张

图P4-1.5球囊扩张后未通过闭塞处

图P5-换1.5球囊再通过扩张
图P6-2.0球囊扩张
图P7-2.0球囊扩张后
图P8-2.5球囊扩张后
图P9-5in6-支架
图P10-5in6支架
图P11-5in6支架
图P12-5in6支架
图P13-5in6支架
图P14-结果 
图P15-结果

图P16-结果

   总结:作为常用支撑技术(导管深插技术、双导丝及多导丝技术、球囊支撑技术、锚定技术、微导管技术)之一,子母导管技术(5-in-6)除能够增加指引导管的支撑力外,其主要优势体现在对桡动脉(避免不必要的交换指引损伤)、冠状动脉(支架通过困难损伤)的保护和输送支架至血管远端的通道(部分)方面,可以缩短手术时间,降低手术难度,提高安全性。其他方面,如已形成夹层而支架无法到位时也可尝试子母导管技术,可以达到意想不到的效果。
   子母导管技术(5-in-6)的主要局限在于对冠脉血流的影响,特别是冠脉开口已经有狭窄时。可以采取间断将子导管退回到母管中以恢复血流,另外尽可能缩短操作时间。对于分叉病变需要双支架时利用子母导管技术将支架送达需要的部位后推出子导管,接下来就可以按常规进行“球囊对吻”或“支架-球囊对吻”技术操作。


    2012/9/11 9:11:23     访问数:3021
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