心房颤动脑栓塞抗凝治疗的现状

一、房颤与脑栓塞
(一)概述
   心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一,它已成为新世纪人类心血管疾病中面临的一大流行疾病,其患病率日益增高,且随着年龄的增长而增高。特别是随着我国老年人口比例的增加,老年房颤逐渐成为一大心血管流行疾病,其主要并发症脑栓塞对老年人生命健康构成了严重威胁。目前老年房颤中风心病和肺心病患者的比例减少,出现在冠心病和高血压患者的比例增加,房颤病因逐渐转向以非瓣膜性心脏病为主。
(二)非瓣膜性房颤并脑栓塞的特点
   脑栓塞是指血液中的各种栓子(如心脏的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等)随血流进入脑动脉而阻塞血管,当侧支循环不能代偿时,引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死,出现局灶性神经功能缺损。
因为高龄、冠心病、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭等均为非瓣膜房颤患者发病的独立危险因素,而房颤是脑卒中的独立危险因素。
二、房颤患者脑栓塞的危险因素评估及危险分层
(一)房颤患者脑栓塞的危险因素评估
   瓣膜病房颤患者脑卒中已很明确,二尖瓣等瓣膜病变合并的房颤患者,都属于栓塞性脑卒中的高危人群,非瓣膜病房颤患者发病率随着年龄的增大而升高,作为引发脑栓塞的独立危险因素,现对此类患者进行脑卒中危险分层。
(二)房颤患者出血的危险因素评估
   老年房颤患者是一个特殊人群,房颤卒中高发人群,在从抗凝治疗中获益的同时,又面临严重出血并发症的挑战。
三 心房颤动抗凝治疗
(一)房颤患者抗凝治疗目的及获益 
  预防房颤引起的栓塞性事件是其治疗策略中的重要一环,也是前瞻性随机多中心研究较多、结果比较肯定的治疗策略。试验结果均肯定了华法林在预防房颤患者血栓栓塞方面的作用,伴发栓塞高危因素和高龄患者获益最大。
(二)血栓形成机制与抗栓治疗选择 
  血栓形成与血流类型有关,大致有两种类型,一类发生于血流缓慢的条件下,如静脉血栓,其血栓形成主要与凝血因子的激活有关,相应的治疗应该用抗凝药物;另一类血栓发生于血流速度较快的情况,如动脉内血栓形成,主要与血小板激活机制有关,可用抗血小板制剂预防。房颤心房内血流缓慢,与静脉内血栓类型相同,因此房颤血栓栓塞的预防应该以抗凝药物为适宜。
(三)华法林的抗凝机制 
  华法林是香豆素类抗凝剂的一种,为间接作用的香豆素类口服抗凝药,在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。因此,不能作为体外抗凝药使用,体内抗凝也须有活性的凝血因子消耗后才能有效,起效后作用和维持时间亦较长。
(四)房颤患者抗凝治疗的策略
1.抗凝治疗的决策与面临的困惑
   房颤患者抗凝治疗获益很大,其重要性已逐渐引起临床医师的重视,但是抗凝治疗也面临着许多困惑,诸如如何选择合适的药物预防缺血性脑卒中?如何确定合适的抗凝强度?高龄患者-抗凝治疗的矛盾体。如何评价阿司匹林预防缺血性脑卒中的作用?华法林与阿司匹林合用效果及风险如何?口服抗凝剂或其与血小板药物联合还是双联抗血小板药物? 房颤发生后哪个阶段最需要抗凝治疗,抗凝治疗需持续多久?抗凝获益出血比的权衡等等,导致房颤患者抗凝治疗率低,脑卒中发生率高。
2.华法林依然是房颤抗凝治疗的基石
   众多临床试验证实,华法林可使缺血性脑卒中发生率下降68%,病死率下降33%,复合终点事件(脑卒中、周围动脉栓塞、死亡)减少48%。肯定了华法林在预防房颤患者血栓栓塞方面的作用,伴发栓塞高危因素和高龄患者获益最大。而阿司匹林组缺血性脑卒中发生率只下降36%。
(五)、心房颤动抗凝治疗常见问题
1.传统房颤抗栓药物的局限性
   关于抗凝药物的选用,临床上公认华法林疗效确切,但需要定期监测国际标准化比率(INR)。使用华法林时,严重出血并发症发生率为1.3%。而阿司匹林则仅能对房颤患者的脑卒中有中度预防作用。
2. 脑卒中发生率高,抗凝药服用率低
   因房颤所致的心源性脑栓塞是一种可预防性较强的脑血管疾病,在积极防治原发性心脏病的同时,按危险分层进行充分恰当的抗凝治疗,对减少心源性脑栓塞的发病率,具有重要意义。房颤导致的脑卒中有较高的死亡率和致残率,加强预防是重要的公共卫生问题和社会问题,对改善房颤患者的预后至关重要,但脑卒中发生率高,抗凝药服用率低,是当前面临的严峻局面。
3. 阵发性房颤患者抗凝治疗预防脑卒中认识不足
   国外前瞻性研究证实阵发性房颤栓塞发生率与慢性房颤并无明显差别,主张阵发性房颤患者也应采用华法林进行有效的抗凝治疗。所以频繁发作的阵发性房颤患者也应给予正规的抗凝治疗,并给予足够的重视,否则发生脑卒中的几率将大大增加。而对于阵发性房颤患者预防脑卒中认识更不足。
4.房颤患者抗凝治疗不足原因
   华法林抗凝治疗不足的原因,存在于医生和患者两方面,从医生角度而言,尤其是非心血管专科医生,对指南了解不够和担心药物出血的风险可能是主要原因,随着循证医学的发展,疾病指南被不断更新,但不是所有的医生都能及时、深入的理解指南。


    2012/9/6 19:30:05     访问数:1944
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大家都在说       发表留言

2012/9/28 21:56:14
陈良燈:房颤引起脑栓塞值得重视,特别是基层认识不足,加之抗凝干预落实不好。
2012/9/7 10:56:47
张永华:很好,学习了
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