肺康复治疗的临床应用

作者:邱忠民[1] 
单位:江苏省苏州同济医院[1]
   肺康复(pulmonary rehabilitation)对有症状和日常活动能力降低的慢性肺疾病患者采用以循证医学为基础的多学科和综合干预的治疗方法,以达到缓解症状,改善生活质量,减少残疾和增加日常生活能力的目的[1]。随着2006年美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)以及2007 年美国胸科医师学会(ACCP) 和美国心血管和肺康复学会(ACVPR) 有关肺康复指南的分别联合颁布[1,2],近10多年来肺康复的临床实践得到了规范,并取得了长足的进步,在促进慢性肺疾病患者恢复生活工作能力和回归社会等方面起到了现有药物治疗无法替代的作用。
一、肺康复的疾病谱
   几乎所有的慢性肺疾病均适合进行肺康复的治疗,包括慢性阻塞性肺病、哮喘、慢性间质性肺病、支气管扩张症、囊性肺纤维化、胸廓畸形、各种原因引起的肺动脉高压和肺移植术前等。气管插管和切开伴有的脱机困难和废用综合征的处理往往需要肺康复治疗的参与。肺康复治疗在慢性阻塞性肺病中临床应用最多,为最新修订的“慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略”推荐的主要非药物治疗手段[3]。慢性肺疾病患者如存在有症状的慢性呼吸功能不全或其它功能残疾,经标准药物治疗病情较稳定,无影响康复治疗实施的因素或者不稳定的并发症,患者本人有积极参加康复治疗的意愿,就可以进行肺康复的治疗,并不受年龄大小和肺功能好坏的限制。不过,当患者同时合并有不稳定心绞痛、新发不久的心梗、控制不良心律不齐、严重主动脉瓣狭窄、活动性心肌炎、充血性心衰、控制不良高血压、急性全身疾病或发热、近期肺栓塞、急性肺心病、重症肺动脉高压、严重肝肾功能障碍、妨碍运动的骨科疾病、精神病和痴呆和其他的代谢异常(急性甲状腺炎)疾病时,进行肺康复治疗应该慎重[4]。
二、肺康复的场所
   肺康复治疗可以在医院、门诊、社区或家庭进行。住院康复治疗费用较高,仅适合有残疾和肺疾病急性发作、需要调准药物治疗方案,或需要机械通气患者;在门诊定期接受康复治疗适合于稳定期患者,能保证康复训练的较高强度,方便督导,效果最好,是目前最常用的治疗方式[5];家庭和社区肺康复简单方便,具有不受场地和设施限制的优点,可以考虑在患者仅需要运动康复治疗或行动不便,或无法提供相关设施的情况下使用,但效果差于门诊肺康复治疗[6]。因此,对患者病情、医疗费用和医疗资源可获得性等具体条件进行综合分析,合理选择肺康复治疗的地点,是保证肺康复治疗取得良好疗效的前提。
三、肺康复治疗的原则
   首先是多学科参与。肺康复队伍的组成应该包括多学科的人员,如有康复训练背景的呼吸科医师、护师、呼吸治疗师、心肺功能技师、理疗师、运动体疗师、心身科医师和营养师等。国外从事肺康复治疗的医疗机构多有一支由上述人员组成的专职队伍,共同进行肺康复方案的制订和实施[7]。而国内则分散在呼吸科和康复科内,联系不够紧密,专业化程度低,和国外相比有较大差距。其次给予经循证医学研究证明疗效确切的多种治疗方法进行综合干预。肺康复治疗如理学疗法只有和标准药物治疗、心理干预和营养支持等有机结合和联合使用才能取得最佳疗效[8]。最后是个体化原则。对每位患者的肺疾病及功能损害的严重程度进行客观评价,制订出一个切实可行的康复方案,并在执行中根据患者治疗反应进行相应的调整[9]。
四、肺康复方案的构成
   肺康复方案的构成可以因人和条件而异,但一个完整的康复方案至少应包括教育、理学疗法和营养支持。
   1. 教育:教育是肺康复的重要组成部分,包括戒烟、疾病的基本知识、一般治疗方法和特殊药物治疗、疾病自我管理技巧、减少呼吸困难症状的日常生活活动指导、何时需要寻求医师的帮助和疾病急性加重应对措施等内容。教育的力度和具体内容应根据患者疾病的严重程度而增减。
教育对提高肺康复疗效的作用尚不清楚。单纯教育并不能改善患者的肺功能和运动能力,但有助于改进患者康复技巧、应对疾病能力和提高生活质量[10]。良好的教育对药物治疗无法明显改善肺功能的慢性阻塞性肺病等患者,能提高其战胜疾病的信心和增加对肺康复治疗的依从性。
   2. 理学治疗:是肺康复方案的主要部分,包括状态调整、运动疗法及日常生活活动练习等内容。可以根据患者具体情况来决定三部分内容在呼吸康复治疗中的比例。如患者病情较重,开始时状态调整部分应占较大比例,而只进行低负荷运动训练及日常生活活动基本程序练习。如患者病情较轻或病情好转,状态调整时间逐渐减少,运动负荷逐渐增加,日常生活活动训练从基本程序向应用程序转变。
运动训练是肺康复理学治疗的核心部分,包括骨骼肌和呼吸肌训练以及呼吸体操。运动训练前要对患者的运动耐力进行评估,可测定踏车或运动平板时患者的最大氧耗量、最大心率或最大运动做功等指标估算。较简单的方法有6分钟步行试验和往返步行试验。
   运动锻炼的频率可从每天至每周1次不等,每个时间段持续10-45分钟。运动强度可在最大氧耗量的50%到最大耐受运动量间选择。运动训练的适宜周期以超过28个时间段者效果为佳[11]。一般认为有效肺康复至少需运动6周,时间越长效果越好。但尚无有效的运动方案能长时间维持益处[12]。
   耐力运动可持续或间断进行。后者将患者总运动量分成几个较短的高强度时间段完成,适合于行动受限的患者。步行锻炼最简单,可在走廊中进行,可鼓励患者先步行至症状限制的最大量,然后休息,接着再运动,直至达到20分钟的运动量。耐力运动以达到68-80%症状限制的最大量为佳[13]。使用带轮子的步行辅助器,或同时吸氧或氦混合气体,可以增大重度残疾患者的步行距离,减轻呼吸困难症状[14]。上肢锻炼常用上肢测力计或重物阻力为锻炼工具,对无法进行步行患者或有呼吸肌乏力的患者有帮助。将上肢运动或其它强度锻炼加到有氧运动锻炼能有效改善肌力,但不能改善生活质量和运动耐力[15]。
   3. 营养支持:营养是影响慢性肺疾病患者症状、残疾和预后的因素。肥胖和体重过低均要纠正。大约25%的中重度慢性阻塞性肺病患者有体块指数和皮下游离脂肪指数下降,并与病死率有关。因此,营养支持很有必要。现有证据表明单纯补充营养和增加能量摄入是不够的,应与运动锻炼相结合。补充肌酐并无增强患者多学科肺康复的疗效[16],给予糖皮质激素虽能改善患者的体重过轻或过重状态,但无法增加患者运动能力[17]。
五、肺康复治疗的效果
   肺康复的主要益处有增加患者运动能力(证据A)、减少呼吸困难严重程度(证据A)、减少住院次数和住院天数(证据A)、减少与疾病相关的焦虑和忧郁情绪(证据A)、上肢强度和耐力训练改善肢体功能(证据B)、益处能延伸至训练结束后(证据B)、改善生存率(证据B)、呼吸肌训练有益,和一般运动训练一起使用效果更好(证据C)、加快因疾病急性发作住院患者出院后的身体恢复(证据B)和提高长效β受体兴奋剂的效果(证据B)[3,18,19]。
   无论残疾程度如何,肺康复对慢性肺疾病患者均有益。但不同个体患者的受益程度并不一致。一般认为只能坐在轮椅上不能步行或mMRC呼吸困难问卷4级以上患者肺康复的疗效差,获益的可能性小(证据B)[20]。虽无证据表明吸烟者在肺康复中的受益要小于非吸烟者,前者完成肺康复计划的可能性要低于不吸烟者(证据B)[21]。因此,选择最可能获益的患者,力劝患者戒烟,对提高肺康复疗效很有帮助。
   综上所述,肺康复治疗慢性肺疾病的疗效已得到大量研究证实,并在临床上得到日益广泛的应用。肺康复和心脏康复有许多共同点。充分认识肺康复的意义和重要性,逐步将其纳入临床实践的主流范畴,为患者经常性地提供这项成本低和收益高的治疗服务,以共同推动我国康复事业的发展,是医务人员肩负的社会责任。

    2012/9/6 11:00:53     访问数:1257
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