混合型高脂血症的临床诊治

作者:柳永华[1] 
单位:云南省保山市人民医院[1]
   混合型高脂血症是高血脂症的一种临床类型,指患者体内的总胆固醇和甘油三酯水平都增高的一类血脂异常,即总胆固醇超过5.2毫摩尔/升,甘油三酯超过1.70毫摩尔/升。混合型高血脂症对身体的损害是隐匿、逐渐、进行性和全身性的,它的直接损害是加速全身动脉粥样硬化,家族性混合型高脂肪血症可以早期造成人体多个器官的动脉硬化,同时混合型高血脂症也是促进高血压、糖耐量异常、糖尿病的一个重要危险因素。我们结合目前研究进展就混合型高血脂症的病理生理基础及其诊治进行综述。
一、混合型高血脂症的病因及病理生理
1、混合型高血脂症的病因
   和其它类型的高脂血症一样可分为两大类,即原发性高血脂症和继发性高血脂症。
原发性高血脂症主要由于遗传因素和饮食原因造成。遗传可通过多种机制引起高脂血症,主要表现为细胞表面脂蛋白受体缺陷以及细胞内某些酶的缺陷(如脂蛋白脂酶的缺陷或缺乏),也可发生在脂蛋白或载脂蛋白的分子上,多由于基因缺陷引起。家族性混合型高脂血症则更是因为某种基因的缺陷造成,全基因组扫描分析可能与lq21-23同样连锁有关。饮食因素作  用比较复杂,高脂蛋白血症患者住院中有相当大的比例是与饮食因素密切相关的。
   继发性高血脂症一般表现为混合型高血脂症,往往继发于糖尿病、肝病、甲状腺疾病、肾脏疾病、胰腺、肥胖症、糖原累积病、痛风、阿狄森病、柯兴综合症、异常球蛋白血症等。其中糖尿病与高脂蛋白血症关系最为密切,因为在人体内糖代谢与脂肪代谢之间有着密切的联系,临床研究发现,约40%的糖尿病患者可继发引起高脂血症。两者相互作用更加重了动脉硬化的发生。
2、混合型高血脂症的病理生理 
  血脂主要包括胆固醇(或称总胆固醇TC)和甘油三酯,在血循环中以非游离状态存在,和蛋白结合成脂蛋白这样的大分子运输.主要的脂蛋白分类---乳糜微粒,极低密度(前-β)脂蛋白(VLDL),低密度(β-)脂蛋白(LDL),和高密度(a-)脂蛋白(HDL)---这些蛋白是紧密相联的,血中VLDL为血浆LDL的主要来源。混合型高脂血症由VLDL产生过多或清除障碍以及VLDL转变成LDL过多所致.肥胖,糖尿病,酒精过量,肾病综合征或基因缺陷可引起肝脏VLDL产生过多,LDL和TC增高亦常与血高甘油三酯相关联。LDL的清除障碍和apoB的结构缺陷有关.另外,清除障碍亦可能由于LDL受体数量减少或功能异常(活力降低),这可能为基因或饮食因素所致。LDL受体蛋白结构的分子缺陷是LDL受体功能异常常见的遗传学原因---基因缺陷的常见机制会在以下描述。当食物中的胆固醇(乳糜微粒的残余部分)到达肝脏时,引起细胞内的胆固醇(或肝细胞的胆固醇代谢产物)升高抑制了LDL-受体合成,亦抑制了LDL基因的转录,受体数量的下降引起血浆LDL和TC水平增高.饱和脂肪酸亦使血浆LDL和TC水平增高,作用机制为它使LDL受体功能下降。
二、混合型高血脂症的诊断
   混合型高血脂症的诊断较为简单,依靠血清学指标可以确诊:1、总胆固醇:正常值:成人2.9--6.0mmol/L,胆固醇>6.2为高胆固醇血症,是导致冠心病,心肌梗塞,动脉粥样硬化的危险因素之一。2、甘油三酯:正常值0.56---1.7mmol/L,国际上推荐男性:0.45-1.7 mmol/L; 女性:0.40--1.53mmol/L。3、高密度脂蛋白胆固醇:正常值:男性1.14--1.76mmol/L;女性:1.22-1.91mmol/L。4、低密度脂蛋白胆固醇:正常值:0--3.1mmol/L。5、载脂蛋白:载脂蛋白A 男:0.96--1.76g/l 女:1.03--2.03g/l。载脂蛋白B 男:0.43--1.28g/l 女:0.42--1.12g/l。载脂蛋白A的水平和与冠心病发生程负相关。冠心病患者载脂蛋白A明显低于健康者。A/B<1可视为心血管疾病的危险指标。
三、混合型高血脂症的治疗
   发现混合型高血脂血症后首先要查明原因,如果继发于其他疾病,那主要就应该针对疾病本身进行治疗。如果为原发性混合型高脂血症,治疗上应进行生活习惯的调整,在此基础上,再进行治疗。
1、改变生活治疗 
  据报道,通过改变生活方式(低脂饮食、运动锻炼、戒烟、行为矫正等),可使血清总胆固醇和LDL-胆固醇水平分别降低24.3%和37.4%。
(1) 控制理想体重 许多流行病学资料显示,肥胖人群的平均血浆胆固醇和三酰甘油水平显著高于同龄的非肥胖者。除了体重指数(BMI)与血脂水平呈明显正相关外,身体脂肪的分布也与血浆脂蛋白水平关系密切。一般来说,中心型肥胖者更容易发生高脂血症。
(2) 运动锻炼 体育运动不但可以增强心肺功能、改善胰岛素抵抗和葡萄糖耐量,而且还可减轻体重、降低血浆三酰甘油和胆固醇水平,升高HDL胆固醇水平。
(3) 戒烟 吸烟可升高血浆胆固醇和三酰甘油水平,降低HDL-胆固醇水平。停止吸烟1年,血浆HDL-胆固醇可上升至不吸烟者的水平,冠心病的危险程度可降低50%,甚至接近于不吸烟者。
(4) 饮食治疗 血浆脂质主要来源于食物,通过控制饮食,可使血浆胆固醇水平降低5%~10%,同时有助于减肥。并使降脂药物发挥出最佳的效果。多数Ⅲ型高脂蛋白血症患者通过饮食治疗,同时纠正其他共存的代谢紊乱,常可使血脂水平降至正常。
2、药物治疗
   混合型高血脂症一般单纯的改变生活方式很难达到治疗的目标,大多数情况下需要进行药物治疗。
(1) 降低血脂异常的药物分类 
  目前国内外常用的药理机制清楚、疗效明确的调脂药物有4类。其中以降低血清总胆固醇和LDL胆固醇为主的有他汀类和树脂类。以降低血清三酰甘油为主的药物有贝特类和烟酸类。
①他汀类:即三羟基三甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,具有良好调脂疗效的一类调脂药物,也是目前临床使用最广泛的一类调脂药物。目前常用的他汀类药物有:洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。他汀类药物还有降脂以外的作用,数项大型长期随访的冠心病一级、二级预防研究证实了他汀类药物的治疗可以使得冠心病死亡减少20%~43%;致死性或非致死性心肌梗死减少24%~33%;心血管疾病死亡减少17%~28%;脑卒中危险减少20%~29%;所有原因死亡减少12%~31%。
②贝特类:即苯氧芳酸衍生物。目前,常用的有非诺贝特、吉非贝齐和苯扎贝特。综合一系列大规模随机双盲对照研究的结果,贝特类药物降低血清三酰甘油的水平20%~60%,总胆固醇的水平10%~20%,LDL-C的下降为5%~20%;升高HDL-C的水平为5%~20%。贝特类药物还有一定的降低血浆纤维蛋白原的作用。贝特类药物适用于高三酰甘油血症以及以三酰甘油升高为主的混合型高脂血症的患者。单纯的低高密度脂蛋白胆固醇血症的患者也可以选用贝特类药物治疗。
③烟酸类:烟酸属于B族维生素,但用量超过维生素作用的剂量时有调节血脂的作用。烟酸类药物可使用于除纯合子家族性高胆固醇血症以及Ⅰ型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症患者。绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风。相对禁忌证为糖尿病、高尿酸血症、消化性溃疡。
④ 树脂类(胆酸螯合剂):该类药物有考来烯胺和考来替泊,它们都是不为肠道所吸收的高分子阴离子交换树脂。该类药物的共同特点是阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收,促进胆酸或胆固醇随着粪便排出,促进胆固醇的降解。服用树脂类药物后,总胆固醇可以下降10%~20%,LDL-C可以下降15%~25%,三酰甘油可以没有变化也可以由于引起原有的VLDL水平增加而使得血清三酰甘油的水平更高,因此必要时可以加用降低VLDL的药物。对胆固醇和三酰甘油均升高的混合型血脂异常需与其他类型的调脂药物联合应用。
⑤普罗布考(probucol):在服药期间可以见到患者黄瘤的消退。另外,普罗布考还是一种强氧化剂,能预防LDL的诱变,有利于抑制动脉粥样硬化的形成和发展。
(2)调脂药物的选择 
对于混合型高脂血症,为了达到更为理想的降脂效果,联合用药非常重要。
①他汀类及烟酸类药物联合应用是目前最为常用一种联合用药方式,烟酸与他汀类药物联用时, 有可能通过作用于脂代谢不同环节、途径而产生相加或协同作用。同时这两类药物的联合治疗混合型高脂血症,降低单一药物的用药剂量, 降低了不良反应。国内赵进等观察了41 例烟酸加辛伐他汀组混合型高脂血症,发现烟酸缓释片联用辛伐他汀可改善混合型高脂血症的冠心病及高危患者的血脂异常, 使高敏C反应蛋白降低。李云飞等研究了阿托伐他汀联用烟酸缓释片治疗老年混合型高脂血症,结果表明阿托伐他汀、烟酸缓释片联用治疗老年混合型高脂血症较单用阿托伐他汀更有效、调脂更全面, 且具有良好的安全性和耐受性。
②他汀类及贝特类药物联合应用,他汀类主降TC、LDL-C, 而贝特类主降TG,升高H DLC,两药合用,起到药物相加作用,以低剂量的他汀类和贝特类联用也是比较安全的。庞学书等应用阿托伐他汀联合非诺贝特治疗120 例混合型高脂血症患者,结果显示血脂达标率TC、LDL-C、TG 分别是48.33%、51.67%、55.0%, 三项全部达标率为48.34%,均高于对照组,且不良反应轻微。表明小剂量阿托伐他汀与非诺贝特联用, 是安全、可靠的治疗方法。于洁等观察了小剂量氟伐他汀联合非诺贝特治疗老年混合型高脂血症,数据分析显示联合治疗组血脂参数变化最显著,降低低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油和升高高密度脂蛋白胆固醇的能力明显优于单药组, 且未发现明显不良反应。也表明小剂量氟伐他汀与非诺贝特联合治疗可以更有效地改善老年混合型高脂血症患者的血脂异常, 具有良好的安全性和耐受性。
   在其它研究中也有应用中药联合西药治疗混合型高脂血症,但仍在探索中。临床实践中,我们应根据混合型血脂异常的各种指标变化情况及各种调脂药物的作用机制、不良反应等因素进行药物的选择。具体还应该考虑到患者的许多具体情况,如患者的年龄、伴随疾病、工作和生活方式以及经济承受能力。

    2012/9/4 11:18:08     访问数:4045
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大家都在说       发表留言

2013/7/14 17:48:22
曲叶玲:很好的
2013/1/17 15:39:43
李汉东:赞同!联合调脂、安全且效果良好;未见明显毒副作用。但应劝戒烟酒!
2012/9/5 17:42:36
张永华:学习了
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