三维电解剖标测左室特发性室速缓慢传导区

  左室特发性室性心动过速(ILVT)最常见的形式是维拉帕米敏感性束支折返性心动过速,导管射频消融可以根治。目前应用的消融策略多基于室速发作时进行标测来指导消融。现已证实ILVT的折返环包括部分左后分支、具有兴奋性的缝隙和一个缓慢传导区(slow conduction zone,SCZ),并有报道证实可记录到舒张期电位(diastolic potential,DP)的缓慢传导区也是成功消融的部位。目前,常规二维标测技术已证实了ILVT中SCZ的存在,但SCZ具体的电生理特性和解剖分布还有待进一步研究。本研究通过三维电解剖技术在窦性心律和室性心动过速下对SCZ进行了标测并用以指导ILVT的消融。
资料与方法
1 病例资料
  入选2009年1月至2011年5月进行射频消融治疗的12例左室特发性室性心动过速患者,男性7例,女性5例,年龄为42.5±9.4岁。所有病例均无器质性心脏病,且心动过速时心电图呈典型的右束支传导阻滞图形及电轴左偏,3±1种抗心律失常药物治疗无效,其中3例患者曾行常规标测和射频消融手术,均未成功。
2 标测与消融
  2.1 常规电生理检查:经右侧股静脉置入两个6Fr 4极标测电极分别置于右室心尖部及希氏束,经颈内静脉置入6Fr冠状窦10极标测电极,同时给予肝素2000IU,此后每小时追加1000IU。通过分级递增刺激和程序期前刺激诱发心动过速。对于不能诱发和难以维持室性心动过速的患者,在持续静脉滴注异丙肾上腺素的条件下反复行程序刺激。
  2.2 左心室内膜三维模型的构建与标测:首先对整个左室取点,构建左室三维模型,同时进行激动标测。其中,9例患者在窦性心律和室性心动过速时进行标测,3例患者由于手术过程中心动过速发作频繁,因此只在心动过速的情况下进行了标测。然后对分支电位(posterior fascicular potential,PP)以及可记录到舒张期电位(diastolic potential,DP)的缓慢传导区进行详细标测,并对左束支及其分支以及缓慢传导区做特殊标记。最后,测量DP最早出现部位和最晚出现部位之间的距离作为SCZ的长度,左束支分叉处至PP最晚出现的部位作为左后分支的长度,最早DP至其后QRS波的时间与最晚DP至其后QRS波的时间之差作为SCZ的传导时间,并通过SCZ的长度和传导时间计算SCZ内激动的传导速度。同时,通过观察这些电位对拖带刺激的反应研究ILVT的发生机制。
  2.3 心动过速的消融:在窦性心律下用温控导管行射频消融,预置温度50120s,行程序刺激不再诱发心动过速则消融完成。30min后再次行程序刺激,若心动过速不再诱发则消融成功。
3 随访
   以ILVT不再诱发作为消融成功终点,所有患者均按预定方案消融成功。所有患者停用抗心律失常药物,门诊随访,每年复查12导联心电图。 
  结果
   (1)窦性心律下的左室三维标测
  窦性心律下对9例患者成功进行三维标测,取点113±6个构建左心室三维模型。在左室后间隔基底部记录到带有DP的区域。DP是PP之后短尖、高频、低幅的电位,发生在心室激动之后,独立于T波和P波。最早的DP晚于PP 178.4±67.5ms,最晚的DP晚于PP 432.1±51.2ms。SCZ长度25.1±2.2mm,其一端位于间隔基底部,另一端位于间隔中下部(图1)。在左束支和浦肯野传导系统记录到带有PP的区域。PP是位于V波之前短尖、高频、低幅的电位,一端位于间隔上部,另一端位于间隔中下部(图1)。通过测量可知左束支和左后分支长度分别为17.6±3.1 mm (12.3 to 21.2 mm) 和30.2±8.3mm(20.1 to 49.3 mm)。可在DP区与PP区的交汇处同时记录到DP和PP(图1)。
   (2)心动过速时的左室三维标测及消融
  12例患者ILVT均易被程序期前刺激反复诱发,持续性心动过速的周期为406±83ms。构建左心室三维模型后,在后间隔基底部标测到DP区(图2)。最早DP与最晚DP间相距22.0±2.5mm,二者激动时间相差276.7±34.3ms,激动传导速度为0.009±0.001m/s,且从间隔基底部到间隔中后部DP逐渐延迟。从前后分支的分叉点至最早PP之间的距离为28.9±2.7mm。DP区与PP区的交汇处可同时记录到DP和PP(图2)。
   (3)消融结果
  3例患者在标测DP与PP交汇区时心动过速发生机械终止,在此机械终止点进行放电消融,心动过速终止且ILVT不再诱发,同时可观察到DP-PP间期延长(图3)。9例患者从可记录到PP的左后分支远端到DP与PP交汇区的近端进行了拖带标测,其中,7例患者在DP与PP交汇区可成功进行隐匿拖带,而在左后分支远端不能实现隐匿拖带,其余2例患者拖带刺激不能夺获心室(图4)。由上分析可知,有效消融靶点位于DP区与PP区的交汇区内。
4 随访结果
  所有患者消融成功靶点均位于DP区与PP区的交汇处,室速时该靶点较体表心电图QRS波提前32±7ms。放电时间104±23 min (79 to 132 min),放电次数1.5±0.7 次(1 to 3次)。在大约22.4±5.1 mon (7 to 30 mon)的随访过程中,所有患者均未再出现临床症状及并发症,且均未服用抗心律失常药物。
   讨论
   (1)意义
   本研究的主要发现包括:1)SCZ的解剖分布特征,包括其入口和出口;2)左后分支远端与SCZ交汇区形成了ILVT折返环的关键区域;3)通过在交汇区标测DP与PP可指导ILVT的成功消融。
   (2)左侧特殊传导系统的三维标测
   特殊传导系统周围包绕的结缔组织将其与心室肌相互隔离。通过三维标测技术记录的短尖、高频电位可大致确定传导系统的位置。与已有的研究结论相一致,本研究中左束支与左后分支长度分别为17.6±3.1 mm (12.3 to 21.2 mm)和 30.2±8.3mm(20.1 to 49.3 mm)。
   (3)ILVT患者中SCZ的三维标测
  之前已有报道应用常规标测及三维标测记录到DP。Tsuchiya et al曾经报道静脉注射维拉帕米或消融时,可在窦律下记录到该电位。也有研究表明,在能够记录到DP的SCZ对ILVT进行消融可获得成功。本研究通过三维标测技术,在窦性心律及心动过速时均于消融前标测到了位于左后分支浦肯野纤维网的DP区。本研究首次在心脏结构正常的ILVT患者中使用三维标测技术标测到SCZ。
  有报道证明,DP区的传导速度慢于心肌的传导速度,因此可将DP作为SCZ的标志。本研究沿SCZ峡部长轴,从间隔基底部到顶部可记录到一系列DP,与已有研究报道的SCZ长大约12cm相一致,SCZ长度为25.1±2.2 mm。此区域中,最早DP位于室间隔基底部,最晚DP出现于室间隔中部,这说明最早DP代表了SCZ入口部位的激动,SCZ入口位于室间隔基底部,而之后记录到的一系列DP代表了SCZ的顺序激动。DP与PP交汇区反映了SCZ出口部的激动,SCZ出口即位于室间隔中部。因此,DP与PP交汇处即为ILVT的电解剖基质。
  本研究的意义在于证明了通过标测DP与PP交汇区,在窦律下也可对ILVT进行成功消融,因为窦律下DP与PP的交界区与心动过速时的部位相同或相近。这也进一步表明此交汇区是ILVT折返环的关键部位。
   (4)ILVT的折返机制
  之前已有研究表明,ILVT的折返环局限于左后分支的浦肯野系统内,包括一个可兴奋缝隙和缓慢传导区域,是由一条前传浦肯野纤维和一条逆传浦肯野纤维组成的微折返环。Ouyang et al发现心室激动早于DP,且心动过速周期变化时,V波与DP间隔保持恒定,从而证明心室肌参与了折返。本研究通过标测证明了室速时缓慢传导区由间隔基底部至前间隔逆向激动,入口位于其末端(图5)。同时,本研究还证明了ILVT的折返环由一个可记录到DP的SCZ与可记录到PP的左后分支末端组成,心室肌作为桥梁连接了具有最早DP的SCZ入口和具有最早PP的区域(图5)。
  与已有研究通过拖带标测和消融最早PP得到的结论一致,我们推测ILVT的折返机制如下:室性心动过速时,激动沿SCZ由室间隔基底部向前间隔缓慢传导形成DP,在浦肯野纤维处激动左后分支,形成最早PP。激动迅速沿左后分支向基底部逆向传导至左束支,同时向中下间隔前向传导(图5)。正常情况下传导系统与心肌是相互独立的,但一些病变可能使心脏形成灶性传导缝隙,或者后分支的一些侧枝充当了传导缝隙,导致激动沿左后分支下传时激动了周围心室肌,最终导致SCZ的再次激动,形成折返(图5)。此机制与慢快型房室结折返性心动过速(AVNRT)相类似。
5 临床意义
   尽管可对ILVT成功进行消融治疗,但消融后的复发已有报道,特别是对于由于导管操作或者其他因素造成的不可诱发ILVT的患者。使用三维电解剖标测确定DP与PP交汇区,可作为解剖结构的特殊标志为消融靶点提供解剖位置。更重要的是此位点可在窦性心律时获得,它提供了在窦性心律下或室性心动过速时通过消融关键区域治疗ILVT的新策略,因此,对于那些曾经行射频消融治疗失败或心电图变异的患者来说具有重要意义。
  本研究的局限性如下:首先,由于心动过速的机械终止或拖带刺激不能夺获关键区,因此没有对全部患者进行重整和拖带标测;其次,因为已有的研究已表明了折返环的存在,因此本研究中没有设立对照组;此外,本研究还不能证明与DP区相邻的心肌是心动过速时的逆传支。因此,我们还需要进一步进行研究探讨。



   图1 窦性心律下标测ILVT患者的左侧特殊传导系统及缓慢传导区 图A到图D示位于室间隔后部的PP区(粉点)及位于室间隔基底部的DP区(绿点),希氏束(黄点),部分左后分支(黑线)及缓慢传导区(红线)。图A和图B为右前斜位和左前斜位下左室激动图;图C为右前斜位Mesh图;图D为成功消融靶点图。腔内图b到d示DP(星号所示)及PP(箭头所示)。


   图2 ILVT时左室三维解剖图 图A到图D示位于室间隔后部的PP区(黄点)及位于室间隔基底部的DP区(绿点),部分左后分支(黑线)及缓慢传导区(红线)。图A和图B为右前斜位和左前斜位下左室激动图;图C为右前斜位Mesh图;图D为成功消融靶点图。腔内图b到d示DP(星号所示)及PP(箭头所示)。


   图3 心动过速机械终止同时DP到PP间期延长 左侧为左室三维模型激动图示机械终止点(红点),右侧为腔内电图,可见DP与PP间期延长。



   图4 ILVT下左室拖带标测 图A为窦性心律下左室三维解剖图(右前斜位),分别可见DP区(绿点),以及拖带刺激时可单独记录到PP的位点(蓝点)和拖带刺激时可同时记录到DP(星号所示)与PP(箭头所示)的位点(红点),希氏束(黄点),二尖瓣环(橙点),左后分支(LPF)(粉点)以及左前分支(LAF)(白点)。图B为左室的拖带刺激,图a可见12导联体表心电图示VT 周期330ms;图b可见在DP与PP交汇区成功行隐匿拖带,起搏后周期(PPI)为334ms;图c在左后分支远端PP处行拖带刺激,起搏后周期(PPI)380ms,明显长于VT周期,说明位于出口拖带。
 


   图5 ILVT折返机制模式图(右前斜位)。室性心动过速时,激动沿缓慢传导区由室间隔基底部向间隔中部缓慢传导,在左后分支激动迅速向基底部逆向传导至左束支,同时向中间隔前向传导,沿左后分支下传激动心肌而形成折返。


    2012/9/3 11:22:43     访问数:1620
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