预防脑卒中,经皮左心耳封堵能否替代长期口服华法林

   由于左心耳独特的钩状结构以及内膜面丰富的肌小梁,易于造成血流淤滞,因此左心耳被认为是房颤患者血栓形成的主要部位。非瓣膜病房颤患者左房血栓90%以上存在于左心耳,左心耳中血栓形成使房颤患者脑卒中发生率增加3倍。即使恢复窦律后,左心耳收缩顿抑,仍有可能再形成血栓,增加脑卒中的发生风险。TEE发现,大多数房颤患者血栓发生于左心耳,且外科手术封堵或切除左心耳有可能减少脑卒中的发生。但对于非瓣膜病房颤患者,不宜专为去除左心耳而实行开胸手术。随着介入心脏病学的发展,对于非瓣膜性房颤,长期口服抗凝治疗有禁忌症,并且存在栓塞高危因素者,人们考虑介入封闭左心耳预防栓塞性并发症。
   尽管多年来不断努力,目前仍没有大型随机对照研究作为确凿证据表明外科切除或封堵左心耳会降低房颤患者脑卒中发生率。并且有证据表明房颤患者发生的脑卒中并不都是心源性的,或者说并不都源于心房颤动;左心耳也并不是左心血栓的唯一来源,因此即使进行了左心耳的切除或封堵,房颤患者的抗凝治疗可能也是不可缺少的。
   不同人群的回顾性研究对于外科左心耳切除或封堵的可行性探讨结论尚不统一。并且,在降低房颤患者脑卒中事件的同时,外科左心耳切除或封堵手术早期并发症的发生率高,部分封堵后的患者左心耳仍可见到血流,仍存在脑卒中风险。
   非随机小样本研究已显示出经皮左心耳封堵术的可行性。目前在欧洲临床使用的左心耳封堵装置有Amplatzer (Amplatzer Cardiac Plug)封堵系统(AGA Medical公司研制)和Watchman (Watchman filter system) 封堵系统(Atritech公司研制)。
   2005年2月由Mayo医学中心牵头,59个研究中心共纳入美国和欧洲的707例患者进行了一项比较口服华法林与WATCHMEN封堵左心耳预防脑卒中疗效的多中心随机对照临床试验,即PROTRCK-AF研究。707名患者随机分为经皮左心耳封堵组和长期口服抗凝药物组。置入封堵器的患者常规服用华法林45天,双联抗血小板6个月后,长期口服阿司匹林,术后45天、6个月和1年时行TEE检查。244名患者入选到华法林药物治疗组,患者坚持长期服用华法林,定期检测凝血酶原时间,INR的目标值范围是2-3。发表在2011年的随访结果表明:WATCHMEN左心耳封堵组在降低主要有效终点事件(缺血或出血性卒中、心血管性死亡、体循环栓塞)方面不劣于华法林组,但心血管不良事件发生率较华法林组高,尤其是手术相关的严重并发症。手术早期并发症的发生率高,这可能与技术本身相对复杂,需要穿刺房间隔,操作者学习曲线较长相关。与PROTRCK-AF研究伴随进行的Continued Access to PROTECTAF (CAP) 研究表明,操作者熟练掌握操作技术可以显著减少手术相关严重并发症的发生率。另一项随机对照研究PREVAIL研究正在进行中。
   Park JW等在2011年报道了采用Amplatzer封堵系统进行经皮左心耳封堵的可行性和安全性。研究纳入137例患者,其中132例患者(96%)成功置入Amplatzer封堵器,10例发生严重并发症(7.0%)。另有前瞻、随机、对照研究(Amplatzer Cardiac Plug Trial)正在进行中。
   虽然左心耳封堵术的理念合理,目前仍没有充分的循证医学证据推荐这种方法用于除长期服用OAC有禁忌证的其他AF患者。由于缺乏对照的临床研究,这一推荐只是基于专家共是。目前证据表明,对于长期口服华法林抗凝治疗有禁忌证,且具有栓塞高危因素的房颤患者可以考虑采用经皮左心耳封堵术预防栓塞的发生(IIb类推荐,B级证据);对于需要实施心脏外科手术的患者,可以考虑外科手术同时切除左心耳(IIb类推荐,C级证据)。左心耳封堵术后,需要终生服用阿司匹林,阿司匹林增加了出血风险,因此医生在选择该手术时应该充分权衡利弊。目前,还没有充分证据表明左心耳封堵治疗可以替代华法林,成为有效降低房颤患者脑卒中发生率的利器。另外,左心耳还是一个内分泌器官,合成心房利钠肽(ANP)和一部分脑钠肽,左心耳封堵后会减少利钠肽的释放,引起体液潴留。目前尚需更大的样本和更长时间来证实左心耳封堵技术的有效性和安全性。

    2012/9/3 10:37:18     访问数:1532
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2012/9/18 8:45:14
胡兴良:very   good
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