实时三维超声心动图技术提供更快捷,更准解,更全面的心肌机械力学数据

作者:智光[1] 童锴[2] 赵蓓[3] 
单位:中国人民解放军总医院(301医院)[1]
中国人民解放军301医院[2]
战略支援部队特色医学中心[3]
   近年来 实时经胸三维超声心动图技术随着空间和时间分析率的不断提高, 更快捷,更清晰地显示真实心脏的三维图像, 正在进入临床应用。 为临床提供了更为准确的心脏结构和功能的有价值的数据, 深受临床心血管病科医生的欢迎。为了配合快速发展的心血管各种介入治疗的新技术的临床应用。在本届CICI会议的超声专场上,我科超声心动图室报告了应用经胸实时一个心动三维超声心动图的最新研究成果。
1 单心动周期实时三维超声对肥厚型心肌病左室局部舒张功能的评估
   众所周知,舒张功能不全是肥厚型心肌病早期的主要临床表现之—,心肌的肥厚的异质性与局部心肌功能的异质性对舒张功能不全有重要的影响。 研究应用单心动周期实时三维超声心动图评估HCM左室局部心肌结构和舒张功能的改变, 探讨局部心肌肥厚及功能的异质性与整体舒张功能不全的关系。
   研究对象 自2008年12月-2010年2月就诊于我院来自全国的HCM患者共117例,超声心动图及心电图确诊为HCM且均无血缘关系。
   按纳入时间顺序编号,采集相关病,排除房颤、射血分数<45%、图像质量不佳者。
   根据美国超声心动图协会(ASE)对左室舒张功能的分级依次为0-3级;将入选对象分为:正常对照组( 50例)=0级(正常舒张功能):室间隔 e’≥8,侧壁 e’ ≥10,左房<34ml/m2;第一组(23例)=1级(功能轻度受损): E/A<0.8, E/e’ ≤8, DT>200ms;第二组(37例)=2级(舒张功能假性正常): 0.8<E/A <1.5, 9 ≤E/e’<12, DT 160-200ms;第三组(9例)=3级(限制性充盈): E/A ≥2, E/e’ ≥13 ,DT<160ms。
三维左室舒张功能参数 ESV/EDV: (end systolic/diastolic volume 收缩/舒张末容积)SV: (stroke volume每搏量)EF: (ejection fraction射血分数) EDDI: (end diastolic sphericity index舒张末球型指数)
DDI(17): (diastolic dyssynchrony index 舒张期失同步指数)
DISPED(17):( dispersion end-diastole 舒张末离散差)
   研究结果发现,HCM患者存在局部心肌功能的异常,并且异常部位不仅仅局限于肥厚部位; HCM患者在舒张早期失同步明显高于舒张晚期,说明舒张早期的局部功能的异常及失同步性可能是HCM更早于临床表现的征象之一,舒张早期失同步性可作为舒张功能不全的评估指标。
   单心动周期实时三维超声观测到HCM局部心肌结构和功能存在高度异质性,并且舒张早期的失同步化与舒张功能不全关系更为密切。
2 肥厚型心肌病心肌肌球蛋白结合蛋白C基因突变及相关超声研究
   研究选择无血缘关系散发性HCM患者48例,平均年龄48±12岁,其中男性31,采用外显子全基因直接扫描测序,进行家系筛查;并 对先证者及家系成员进行实时三维超声心动图检查。结果发现48个HCM患者中发现9 个(6个Exon)MYBPC3基因突变,来自7个家系,其中有2个先证者同时有2个位点的突变,MYBPC3基因突变的检出率为15, 3个是终止突变((p.Y847X, p.Y842X, p.Y843X),4个错义突变(p.S236G, p.E258K, p.V991M, p.D1091G),2个同义突变(p.G706G, p.G675G,基因阳性/表型阳性(G+/LVH+)组共16例 , 基因阳性/表型阴性(G+/LVH-)组共22例。
本研究显示MYBPC3基因突变的检出率为15%,说明MYBPC3是中国HCM的主要致病基因之一在基因型与表型均为阳性(G+/LVH+)患者中,左室局部,甚至整体舒张功能都出现了不同程度的受损,而在基因型阳性,而还没有左室肥厚的患者( G+/LVH-)仅出现局部舒张功能的异常,而整体舒张正常MYBPC3基因突变可能会直接导致HCM局部心肌结构的重塑及舒张功能的改变。
3 正常成人和扩张型心肌病患者左心室收缩功能特点
   运用实时三维超声心动图测量正常成人及扩张型心肌病患者左心室收缩功能,以期更加全面和细致地了解DCM患者的左室收缩功能特征,为临床决策提供重要信息。
   采用西门子SC2000心脏超声显像仪,常规连接心电图,调整探头频率及扫描深度等各项参数,得到清晰左室三维图像后,采集1个心动周期的全容积立体图像;同时将三维图像导入工作站,等待后期分析及数据处理。启动左室定量分析软件,选定清晰地三维全容积图像,通过自动或半自动(图像清晰度较差时)勾画左室内膜,软件自动跟踪各个节段容积随时间的变化情况,从而得到左心室收缩功能参数。
   本研究结果显示:随着年龄的增加,正常人左室扭转角度有逐步增加的趋势,正常人左室的球形指数、左室收缩离散度及左室失同步性指数也有增加的趋势,而每搏量及左室射血分数有下降的趋势。左室射血分数,左室收缩时间容积积分在青年及中年组之间无差异(P>0.05),但两组分别与老年组有差异(P﹤0.05)。DCM患者左室收缩球形指数,左室容量明显增大,射血分数明显减低,整体收缩时间延长;左室收缩离散度及失同步指数明显增大,存在明显的延迟和提前收缩现象,以延迟为主。除了年龄与SV无明显差异(P>0.05),其余参数有显著差异(P< 0.001),DCM患者各个节段收缩容积达峰时间离散度明显增大,各个节段容积-时间曲线明显紊乱而不规则,同步性差。
   正常人左室心尖部以正向旋转为主;左室心底部以负向旋转为主;左室整体表现为正向旋转为主;部分DCM患者表现为左室心尖、心底部同向旋转。与正常人比较,扩张型心肌病患者左室整体应变及扭转角度较正常人显著减低,扭转时间明显延长( P<0.001 ) ;
本研究结果提示: DCM患者左室形态由正常的椭圆形转变为近球形,左室容量明显增大,射血分数明显减而低整体收缩时间延长;各个节段收缩容积达峰时间离散度及标准差明显增大,各个节段容积-时间曲线明显紊乱而不规则,同步性差;同时存在明显的提前和延迟收缩现象,以延迟收缩为主;DCM 患者左室射血分数与左室收缩失同步指数呈显著负相关;与正常人比较,DCM患者左室整体应变及扭转角度较正常人显著减低,扭转时间明显延长;左室整体应变及扭转角度同左室射血分数可见明显相关性。
4 实时三维超声心动图与速度向量成像技术评估左心室收缩同步性的对比研究
   多个单中心研究发现左室内收缩失同步是决定CRT疗效的重要因素之一,左室内收缩同步性与CRT的高反应相关。因此,如何准确评估左室内收缩同步性是CRT面临解决的首要问题。
   心脏超声技术可以用于评估左室内收缩同步性。近期多项临床研究结果显示实时三维超声心动图(RT-3DE)和速度向量成像(VVI)技术能够有效的评估左室收缩同步性,对于CRT的疗效具有较高的预测价值。但是,究竟哪一种评估方法更加适用于临床,尚不明了。通过比较这RT-3ED及VVI两种超声技术对于左室收缩同步性的评估,以期发现最适宜为CRT筛选患者的超声技术。
   两种方法评估左室收缩失同步结果(见表1),阳性一致率:(21/36、58.3%),阴性一致率:(11/36、30.6%),kappa值为0.76,(p﹤0.001)。

表1 左室收缩失同步性评估结果 

   本研究结果显示:RT-3ED与VVI对于左室收缩同步性的评估一致性较好;但阳性率以RT-3DE较高。其原因是,RT-3DE评估的是16节段容积-时间变化,比VVI多出心尖节段的评估;心脏的运动主要包括纵向、径向和环状运动,任何方向上的运动不同步都会影响到最终的室壁的运动情况。本研究中的VVI指标仅仅评估了心脏纵向长轴的运动,因而丢失其他轴向的运动信息。VVI各个平面图像来源不同的心动周期,从根本上影响了分析结果的可靠性;RT-3DE的单心动周期全容积成像则完美的解决了这一问题。
5 单心动周期全容积实时三维超声心动图评估
   心脏再同步化治疗的随访研究
  采用最新的实时三维超声心动图对CRT患者的心脏收缩同步性进行评估,并进一步随访观察,探讨评估CRT疗效的预测指标。
  临床疗效评估  21例行CRT治疗的患者中,随访最长时间为30个月,最短时间为6个月,平均随访时间为12.04±8.94个月。
  CRT有效性评价 21例患者行CRT治疗后,5例患者根据术后左室收缩末容量较术前减少<15%判定为CRT治疗无效,其中一例患者于6个月时死亡,有效率为76.2%。(见表2,表3)
表2 CRT治疗有效性预测评估

表3 CRT治疗效果评估

   本研究结果提示,CRT治疗明显改善心衰患者心功能、活动耐量及临床症状;心衰患者存在左室收缩失同步现象,左室收缩延迟部位个体差异较大,以后壁、下壁及侧壁多见;RT-3DE的SDI对CRT治疗效果具有较高的预测价值。


    2012/8/31 13:43:25     访问数:1309
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏