持续性或慢性房颤改良左心房前壁线消融初步体会

   背景:传统的左心房前壁线消融曾经在持续性房颤消融中应用,其径线的设置始于右上肺静脉中部斜行向下,至于二尖瓣环前壁,此径线的缺点是行径较长,更重要的是易损伤bachmann束,致使左心耳传导时间明显延长,易致左心耳血栓形成。故近年来绝大都数电生理中心摒弃前壁线消融,改为二尖瓣峡部线消融。后者径线较短,但由于二尖瓣峡部线较厚,故难于阻断,即使在经验丰富的电生理中心,其阻断率亦不足70%。近年来有些电生理中心为进一步提高二尖瓣峡部阻断成功率,采用大功率(40~50W)、大流量(30ml/min)、长时间(每点消融时间60s)的消融策略,以提高其阻断成功率。但此方法虽然提高了二尖瓣峡部线阻滞成功率,但风险也明显增大。近年来我们采用此种策略消融二尖瓣峡部线消融时有2例患者出现爆破音,随后均发生心包填塞,其中1例经穿刺引流后好转,另1例需开胸止血。故此后我中心采用改良左心房前壁线消融来替代二尖瓣峡部线消融,现将初步体会报告如下。
1.资料与方法:
   2011年8月至2012年4月,连续30例房颤患者完成左心房改良前壁线消融(改良前壁线消融组),男17例,女13例,年龄68.3±6.2岁,所有患者为持续性或慢性房颤,病程3.2±2.8年。随机选取以往完成二尖瓣峡部线消融的60例持续性或慢性房颤患者为对照组(二尖瓣峡部线消融组),男36例,女24例,年龄70.3±5.9岁。2组患者术前完成食管超声检查排除左心耳血栓,术前行肺静脉左心房CTA检查以便术中行三维及CT融合(Carto merge)。前壁线消融组按以下递进式方式完成导管消融手术(见图1)。二尖瓣峡部线消融组除第三步改为二尖瓣峡部线消融并验证阻断外,其他方法与前壁线消融组相同。上述消融进程中,若到某一步已恢复为窦性心律,手术结束,余下的手术步骤终止。




1.2 改良前壁线消融方法 为了减少以往前壁线消融阻断bachmann束的弊端。本研究对前壁线消融的径路进行了适当的改良,既消融起始点从上肺静脉前壁消融线的中部下移至两肺静脉之间,随后向二尖瓣环前壁下缘作一斜行消融线至二尖瓣环前壁,并在恢复窦性心律(消融或电复律后)验证前壁线阻断。
2 结果
2.1 2组消融结果的比较 30例慢性或持续性房颤患者完成前壁线消融,术中术后未见严重的并发症。2组消融结果的比较见表1。



术后出血心包积液 7(23.33) 15(25.00) 0.03 >0.05
表1可见,2组手术时间、X线曝光时间、术中转为窦性心律、术后心包积液百分率等无明显差异,然而术中验证前壁线阻断率(76.67%)高于二尖瓣峡部线阻断率(51.67%);二尖瓣峡部线消融时有3例出现爆破音,此3例中2例出现心包填塞,其中1例行心包穿刺引流后好转,另1例行心包穿刺引流无效,最后经开胸手术止血。2组术中均未见左心耳电位延迟,术中术后均无因并发症导致死亡患者。
2.2 典型病例 见图2~图4。





患者男性,72岁。反复心悸、胸闷4年,多次心电图、动态心电图提示心房颤动入院。入院时心电图仍为房颤。临床诊断:慢性房颤。入院后经适当的术前准备后行射频消融治疗。常规行双侧环肺静脉电隔离、房顶线消融及前壁线消融后仍为房颤(图2A~B),行左心房碎裂电位消融后电复律恢复为窦性心律,此时将消融大头放置于左心耳(图2D),发现左心耳电位并未延迟(图2C)。随后窦性心律下激动顺序标测验证前壁线已经租断(图3A~B),并行三尖瓣峡部线消融(经验证阻断)。
      图2 改良前壁线消融后窦性心律时左心耳电位无明显延迟








3 讨论
   左心房前壁线消融曾为持续性或慢性房颤消融术式的一部分,但由于前壁线消融损伤了bachmann束,致使左心耳电位明显延迟。近年来亦有报道,在进行前壁广泛碎裂电位消融时阻断了bachmann束,致使左心耳电位明显延迟。故近年来许多电生理中心采用二尖瓣峡部线消融取代前壁线消融,以减少左心耳电位明显延迟的发生率。本中心以往也采用二尖瓣峡部线消融(温度43°C,能量40W,流速25ml/min)的术式,然而,在临床实践中发现,采用较大功率行二尖瓣峡部消融时,有可能出现爆破音并导致心包填塞的可能,而较小功率消融时二尖瓣峡部阻断率较低。故近来我们采用改良的前壁线消融策略,试图减少左心耳电位延迟。
   本研究共纳入30例改良前壁线消融患者,并与60例二尖瓣峡部线消融患者进行比较。结果发现,前壁线消融组手术时间、X线曝光时间、术中转为窦性心律、术后发生心包积液的发生率无明显差异。改良前壁线组阻断率高于二尖瓣峡部线组,术中发生心脏穿孔、心包填塞概率低于后者(因例数少,未达统计学差异)。
   从bachmann束的解剖来看,其起于上腔静脉下缘的前壁,向左行走于左心房前壁右上与下肺静脉之间(图4,图5)。改良前壁线消融起始于右上下肺静脉之间,消融中可能部分损失bachmann束(图4红线),但未完全阻断bachmann束,这可能是其消融后左心耳电位未延迟的解剖学基础,若将消融线进一步下移至右下肺静脉的上缘,则可能对bachmann束几乎没有影响(图5白线)。


3 讨论
  左心房前壁线消融曾为持续性或慢性房颤消融术式的一部分,但由于前壁线消融损伤了bachmann束,致使左心耳电位明显延迟。近年来亦有报道,在进行前壁广泛碎裂电位消融时阻断了bachmann束,致使左心耳电位明显延迟。故近年来许多电生理中心采用二尖瓣峡部线消融取代前壁线消融,以减少左心耳电位明显延迟的发生率。本中心以往也采用二尖瓣峡部线消融(温度43°C,能量40W,流速25ml/min)的术式,然而,在临床实践中发现,采用较大功率行二尖瓣峡部消融时,有可能出现爆破音并导致心包填塞的可能,而较小功率消融时二尖瓣峡部阻断率较低。故近来我们采用改良的前壁线消融策略,试图减少左心耳电位延迟。
   本研究共纳入30例改良前壁线消融患者,并与60例二尖瓣峡部线消融患者进行比较。结果发现,前壁线消融组手术时间、X线曝光时间、术中转为窦性心律、术后发生心包积液的发生率无明显差异。改良前壁线组阻断率高于二尖瓣峡部线组,术中发生心脏穿孔、心包填塞概率低于后者(因例数少,未达统计学差异)。
   从bachmann束的解剖来看,其起于上腔静脉下缘的前壁,向左行走于左心房前壁右上与下肺静脉之间(图4,图5)。改良前壁线消融起始于右上下肺静脉之间,消融中可能部分损失bachmann束(图4红线),但未完全阻断bachmann束,这可能是其消融后左心耳电位未延迟的解剖学基础,若将消融线进一步下移至右下肺静脉的上缘,则可能对bachmann束几乎没有影响(图5白线)。

















    2012/8/29 17:34:16     访问数:1824
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