起搏心电图中的心电现象

一、起搏器的频率滞后现象
   通过程控人为地将起搏逸搏周期延长或缩短称为起搏器的频率滞后现象,它分为频率负滞后和正滞后两种现象。前者是指起搏逸搏周期大于起搏周期者,一般较起搏周期延长10%左右或频率低于基础起搏频率10次/min。目的是尽可能发挥自身心律的作用,预防起搏器综合征和节约电能,但会造成起搏心律不齐,易误认为起搏功能异常。后者是指起搏逸搏周期小于起搏周期者。主要用于肥厚性梗阻型心肌病患者,以保证连续起搏心脏,降低左心室流出道的压力差,减轻其梗阻的程度。
二、噪声反转现象
   噪声反转现象是指起搏器为了防止电磁干扰或其他心电信号干扰而导致起搏脉冲发放抑制,特地设置了噪声反转功能,即起搏器遇到连续而快速的干扰信号后,其不应期发生连续重整,直至启动噪声反转功能,此时,不论有无自身心搏出现,起搏器将以下限频率发放起搏脉冲,酷似起搏器感知功能低下。现代起搏器无论是单腔还是双腔起搏器,均设置了噪声反转这一保护性功能,但仅用于心室的起搏保护。常见于心房颤动伴快速的心室率、极速型室性心动过速等。当心室率减慢或其他干扰信号消除后,起搏器将恢复呈按需型发放起搏脉冲。
三、类房室结样文氏现象
   类房室结样文氏现象是指心房频率快于起搏器上限频率时,心房电极感知后并不即刻触发心室起搏,而是通过P-V间期逐渐延长后再触发心室起搏,直至P波落在心室后心房不应期内而不再被心房电极所感知和触发心室起搏,将过快的心房频率降至起搏器上限频率范围以内。
四、频率回退现象
   频率回退现象是指心房频率1∶1下传心室超过了所设定的上限频率时,起搏器便出现文氏型房室传导阻滞或呈2∶1、3∶1传导或自动转换为VVI起搏模式,使心室频率降至上限频率范围以内。
五、频率奔放现象
   若起搏频率较原设置频率增快(>15次/min),则应考虑频率奔放现象。频率增快的形式可为渐增性或突增性,脉冲的频率在120~800次/min。当频率很快时,心电图可见连续出现快速而无效脉冲,并出现自身心律;当频率较快时,脉冲均能夺获心室,出现类似室性心动过速的心电图特征,可引起心力衰竭、心源性休克甚至猝死。起搏器频率奔放现象多见于电子元件失灵或电能耗竭时。现代起搏器有独立的起搏器频率奔放现象保护电路,很少再发生起搏器频率奔放现象;即便发生,其最高起搏频率限制在130~150次/min,防止快速的心室起搏。
六、起搏器介导性心动过速
(1)基本概念:起搏器介导性心动过速通常是指心室起搏搏动或室性异位搏动通过房室结逆传心房时被心房电极所感知,感知后触发心室起搏,心室起搏后再次逆传至心房,心房电极感知后又触发心室起搏,如此周而复始,形成一个人工折返性心动过速,其频率≤起搏上限频率。
(2)发生条件:起搏器介导性心动过速需具备以下4个条件:①房室正道具备室房逆传功能;②室房逆传时间必须大于心室后心房不应期,才能使心房电极感知P-波后触发心室起搏;③必须是双腔起搏器,具有心房感知和心室触发功能;④需有一个促发因素,通常为室性早搏逆传心房。
(3)心电图特征:①突然发生快速、整齐的心室起搏QRS′波群,频率常在90~130次/min;②该快速、整齐的心室起搏QRS′波群可能由房性早搏、室性早搏等因素诱发;③快速、整齐的心室起搏QRS′波群可突然停止,恢复双腔起搏心电图;④逆行P-波常落入心室起搏的T波中而被掩盖,若能分辨出P-波,则P--R′间期等于程控的A-V间期或R′-P-间期与P--R′间期之和接近起搏器上限频率的R′-R′间期,R′-P-间期固定。
(4)诱发原因:①室性早搏逆传心房,且室房逆传时间大于心室后心房不应期(PVARP);②房性早搏经A-V间期触发心室起搏,但因上限频率限制,其P'-V间期会相应延长,心室起搏后再经房室交接区逆传心房;③心房起搏功能不良时,心室起搏搏动逆传心房;④心房感知功能异常,如感知过度或低下;⑤设置的A-V间期过长。
(5)终止方法:①延长心室后心房不应期(PVARP):通常情况下PVARP>300ms,可终止绝大多数人工折返性起搏器介导性心动过速;②改变起搏模式:可将DDD起搏器转换为VVI、DVI、DDI等起搏模式;③应用磁铁一过性抑制心房感知终止起搏器介导性心动过速;④开启起搏器自动抗起搏器介导性心动过速功能。
(6)预防方法:①延长心室后心房不应期(PVARP):通常较所测的V-A间期长50~75ms,使逆行P-波落在PVARP内;②适当缩短A-V间期;③采用双极电极降低心房电极的过感知发生率;④适当降低心房感知灵敏度;⑤开启室性早搏后自动延长PVARP功能;⑥尽可能选用具有自动终止起搏器介导性心动过速功能的起搏器。
七、起搏器综合征
(1)基本概念:因植入非生理性起搏器(如VVI起搏)引起房室收缩、舒张顺序异常(房室分离),或植入AAI起搏器因A-R间期过度延长等,导致心室充盈量减少、心排血量下降、体循环淤血而出现头晕、气短、胸闷等心血管和神经系统症状及体征的一组综合征,称为起搏器综合征或房室不同步收缩综合征,常见于VVI起搏心律尤其是伴有1∶1室房逆传、长P-R间期(>0.30~0.35s)及DDD、VDD等双腔起搏器转换VVI起搏模式时。
(2)发生机制:①失去心房排血功能,心室充盈量减少引起心排血量下降和静脉压增高;②失去房室顺序收缩或1∶1室房逆传者,心房压力增高可引起迷走神经兴奋,反射性血管抑制性反应导致血压降低;③心钠肽水平明显升高;④心室除极顺序打乱后影响心肌收缩,使心脏作功能力下降;⑤因无频率应答功能,起搏频率不随生理需求的增加而加快。
(3)诊断:①观察症状和体征与心室起搏的关系是诊断的关键;②有1∶1室房逆传是诊断的重要参考依据;③心室起搏时收缩压下降20mmHg,即有诊断价值;④恢复窦性心律或有正常房室顺序时症状减轻或消失,即可诊断之。
八、起搏器传出阻滞
(1)电极与心内膜交接区传出一度阻滞:是指起搏脉冲与夺获QRS波群之间的传导时间延长。一般情况下,电极与心内膜交接区的传导时间约需0.05s,若>0.06s,可考虑电极与心内膜交接区传导时间延长或存在一度阻滞。
(2)电极与心内膜交接区传出二度阻滞:是指电极与心内膜交接区发生传出阻滞导致部分起搏脉冲后未跟随相应的起搏P′波或QRS′波群,与电极亚脱位的心电图改变相似,其输出阻滞多为间歇性,绝大部分时间起搏功能正常,感知功能不受影响。发生传出二度阻滞原因可能为:①心肌缺血引起心肌细胞膜电位降低;②电极周围形成的纤维包裹影响起搏脉冲的传出;③间歇性起搏阈值升高。
(3)电极与心内膜交接区传出三度阻滞:是指电极与心内膜交接区发生传出阻滞导致所有起搏脉冲后未跟随相应的起搏P′波或QRS′波群,为持续性输出阻滞。发生传出三度阻滞原因可能为:①电极全脱位;②电极所接触部位的心肌发生缺血引起心肌细胞膜电位显著降低或坏死;③电极周围形成的纤维包裹影响起搏脉冲的传出;④起搏阈值显著升高。
九、P-S现象
   P-S现象是指心房收缩对心室起搏的影响或深呼吸和体位改变对心室起搏的影响。前者是指心房收缩可“踢动”心室电极,即心房收缩可增加心室末期容积,使心室扩张,尤其是原有心室扩大者,导致心室电极与心内膜接触不良而产生移位出现起搏失夺获;后者是指深吸气或体位改变可使电极与心内膜接触不良而产生移位出现起搏失夺获。此现象多发生在植入早期。
十、VVI起搏伴室房逆传双径路
(1)R′-P-间期相等而逆行P-波形态不一致。
(2)R′-P-间期长、短两种且互差≥0.06s,而逆行P-波形态一致。
(3)R′-P-间期长、短两种且互差≥0.06s,而逆行P-波形态不一致。

    2012/8/29 17:32:32     访问数:1410
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