强直性脊柱炎误诊为股骨头坏死一例报告

作者:张勇[1] 黄立新[2] 董天华[3] 
单位:苏州大学附属第一医院骨科[1]
苏州大学附属第一医院骨科 [2]
苏州大学附属第一医院(江苏省血液研究所)[3]

   强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种主要累计中轴骨骼的血清阴性脊柱关节病,好发于16~25岁青年人,主要累计脊柱,其标记性特点是骶髂关节炎,从骶髂关节发病,沿脊柱向上,严重者可累计下颌关节[1]。据统计,累及髋关节者约为42%,膝、肩、肘、踝关节很少累及。初起症状表现为晨僵,继之有下腰痛或下肢痛,累及胸椎者可有呼吸幅度减少,累及髋关节者可有髋部或大腿前侧疼痛。查体多为腰部强直,腰部及骶髂关节叩痛,部分患者“4”征阳性,累及髋关节时可有髋关节活动受限,早期表现为旋转特
别是内旋受限,而易与原发性髋部疾病相混淆。我院近期收治1例误诊为股骨头坏死的强直性脊柱炎,报告如下。
病例资料
患者男性,31岁。10余年前始经常出现颈部不适、腰痛,以疲劳及抵抗力低下时明显,曾
在当地行颈、腰部X线片检查无明显异常。5年前无明显诱因下出现右髋关节疼痛,呈持续性隐痛,活动及负重行走时加重,休息后有所缓解,髋关节活动范围无明显受限。曾在当地医院行相关辅助检查,血、尿、便常规检查无明显异常,ESR:30mm/h,CRP:13.6mg/L;双髋关节X线片检查提示右股骨头骨质疏松,有软骨下骨侵蚀,呈数个囊性改变低信号,诊断为右侧股骨头坏死,给予对症支持处理,疼痛有所好转。近半年来,患者诉右髋部疼痛较前明显加重且活动受限而就诊我院。查体:脊柱无明显畸形,颈椎前屈、后伸、侧弯轻度受限,胸椎活动无明显受限,胸廓活动度4.5cm,腰椎前屈、后伸、侧弯受限,双侧骶髂关节处有叩痛,右侧“4”字试验(+),左侧“4”字试验(±),右髋内旋活动有受限。心肺无明显异常。既往有乙肝病史,其母亲有腰痛、活动受限病史。查血、尿、便常规无明显异常,ESR:60mm/h,CRP:42.6mg/L,HLAB27(+)。行颈椎、腰椎、双侧髋关节、双侧骶髂关节X线片检查提示:椎体普遍骨质疏松改变,骨小梁模糊,腰椎正常前突弧度减小变直,腰3前纵韧带骨化,韧带骨赘形成。骨盆骨质疏松改变,双侧骶髂关节边缘模糊,呈锯齿样改变,关
节间隙变窄。右侧髋关节间隙变窄,右侧股骨头密度变低,关节面无塌陷,近关节面可见多个低信号囊性改变灶。确诊为强直性脊柱炎。予以消炎痛片25mg,1次/d口服,柳氮磺吡啶0.5g,3次/d口服,硫酸羟氯喹片0.1g,2次/d口服,临床症状明显缓解,近期复查ESR,CRP,WBC均在正常范围内。嘱患者增强体质,避免过度疲劳,定期门诊随诊。
讨  论
关于AS与股骨头坏死的诊断及鉴别诊断:
(1)股骨头坏死的诊断:患者多有长期饮酒或激素应用史,病程处于持续进展中。多数患者X线片在发病2-3周后出现股骨头密度浓淡交替,伴有囊变、硬化,有时可见软骨下骨板骨折,即“半月征”,晚期股骨头塌陷后变扁,关节间隙改变。MRI检查股骨头坏死的敏感性高,常用于早期诊断[2]。(2) AS的诊断:国内外多沿用1966年纽约诊断标准[3]。该标准的必要条件是患者有X线片证实的双侧或单侧骶髂关节炎,并附下列临床表现中1条或1条以上:(1)腰椎三个方向的运动(前屈、侧屈、和后伸)受限;(2)既往或现在有腰背痛症状;(3)胸廓活动受限,第4肋间隙<2.5cm。HLA-B27阳性虽可作为诊断AS的支持依据,但不
具特异性。本例AS误诊原因分析:本例患者以髋关节痛首诊,症状不典型,髋关节X线片示右股骨头关节面下低信号囊性改变,与早期非创伤性股骨头坏死有相似之处,而导致误诊。但两者还是有差别之处:非创伤性股骨头坏死患者在股骨头塌陷之前,髋关节间隙保持正常,股骨头塌陷后形状发生改变,晚期会有关节间隙变窄等创伤性关节炎的改变,而AS的股骨头始终是圆的而关节间隙已变窄。部分AS患者因长期服用激素而出现股骨头坏死,两者并存时会混淆, MRI检查有助于鉴别诊断。目前关于AS的误诊病种多,误诊率高,早期诊断成为争取良好预后的关键[4],接诊医生,尤其是首诊者,要对AS有足够清楚的认识,详细询问病史及全面认真体检,参考血沉、超敏C反应蛋白、HLA-B27等实验室指标,多可避免误诊。


    2012/8/22 17:48:08     访问数:837
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