重新思考老年高血压患者降压治疗目标值

作者:左庆娟[1] 郭艺芳[1] 
单位:河北省人民医院[1]
   随着年龄增长,人体血压水平逐渐升高。因此,老年人群中高血压的患病率显著高于一般成年人。高血压是靶器官损害和心血管事件的独立危险因素。大量临床研究表明,通过药物或非药物措施降低血压水平可以显著减少卒中等心血管事件的发生。因此,降低血压水平是高血压患者获益的根本保障。基于现有研究证据,将65-80岁老年高血压患者的收缩压降低至140mmHg以下可使其明显获益,但对于80岁以上的高龄老年患者的最佳血压目标值尚有待深入探讨。 
   随着全球人口老龄化进程的不断加速,老年人所占人口比例逐渐增加,老年高血压的流行趋势日趋严重,并对人类健康产生了显著危害。流行病学资料显示,大约80%以上的老年人患有高血压,其中多数表现为单纯收缩期高血压(ISH)。ISH是指收缩压≥140mmHg,且舒张压<90mmHg。ISH具有年龄相关性。随着年龄的不断增长,收缩压逐渐增高,而60岁后舒张压不变甚至降低,导致脉压的递增。 
   目前,关于老年高血压的治疗原则尚未完全明确,以下三方面问题尚有待于进一步澄清:1. 高血压是不是老年患者发生卒中或其他心血管事件的危险因素?2. 非药物和药物治疗能否减少这些事件发生的风险?3. 老年高血压患者的降压目标是多少? 
   多年以来,一些学者认为高血压患者的血压控制“越低越好”,但近年来所结束的一系列研究结果并不支持下这一理念。在1985年前所完成的临床试验中,很少纳入老年高血压患者。此后,随着人们对收缩压水平与老年患者不良心血管预后之间关系的认识的深入,关于老年人的降压治疗临床试验不断增多。这些研究有力证实,高血压同样是老年人群心血管疾病的重要危险因素,积极合理的降压治疗可使此类患者明显获益。 
   一般认为,老年高血压患者同样应该接受降压治疗。然而,考虑到老年人药代动力学特征的变化以及生活质量方面的因素,其降压策略应更为谨慎。老年人降压治疗的获益幅度与中青年患者相似。并且,由于老年人基线心血管危险水平更高,其降压治疗的绝对获益可能更大。然而在迄今所结束的降压治疗试验中,绝大多数受试者年龄<80岁。降压治疗能否使80岁以上的高龄老年患者获益尚缺乏足够证据。1999年,Gueyffier等人对INDIANA研究中1670例高龄老年受试者的数据进行了分析,结果显示,降压治疗可以使卒中发生率降低33%,心血管事件发生率降低22%,心力衰竭减少39%,但冠状动脉事件发生率并无显著降低。此外,对致死性和非致死性卒中单独分析显示,卒中发生率的降低主要是由非致死性卒中的减少所致。此后完成的HYVET研究对高龄老年患者的降压治疗做了进一步研究。HYVET研究首次评估了≥80岁的高龄老年高血压患者降压治疗的获益与风险。该研究共纳入3845例年龄≥80岁受试对象,基线平均血压173/91±9/8mmHg。研究的目标血压为150/80 mmHg,主要终点为致死性或非致死性卒中(除外短暂脑缺血发作),次要终点为心血管死亡率,脑卒中死亡率,心脏病死亡率和心力衰竭发生率组成的复合终点。中期统计显示,主要终点指标及总体死亡率显著降低,故试验被提前终止。该研究显示,治疗组较安慰剂组血压明显下降(144/78mmHg 对161/84mmHg)。治疗组总体死亡率减少21%(p=0.02),致死性和非致死性卒中发生率减少30%(p=0.06),卒中死亡降低39%(p=0.05),心力衰竭发生率减少64%(p<0.001),心力衰竭死亡减少23%(p=0.06),心血管事件发生率减少34%(p<0.001)。结果表明,将高龄老年患者血压降至150mmHg以下同样可以带来心血管获益。值得注意的是,该研究中受试者的健康状况优于同龄普通人群。本研究中高龄老年患者高血压起始治疗值是收缩压≥160mmHg, 因此对于收缩压≤160 mmHg的高血压1级患者降压益处尚不明确。 
   认真评估现有研究结果不难发现,将<140/90 mmHg作为此人群的降压治疗目标缺乏足够证据。迄今所完成的关于老年人降压的随机化对照试验主要包括SHEP,STOP-H,Syst-Eur,Syst-China,SCOPE,HYVET,以及JATOS研究等。这些研究中除后者外,至研究结束时积极治疗组患者的血压均未能降低至140 mmHg以下。JATOS研究虽然将其血压降至138 mmHg,但与对照组患者相比(收缩压降低至147 mmHg),较低的血压水平并未能给患者带来更多的临床获益。基于上述分析,可以认为我国高血压防治指南中所建议的<150/90 mmHg的目标值更为合理。VALISH(缬沙坦治疗老年单纯收缩期高血压)研究也对老年高血压患者的最佳目标值进行了探讨(Hypertension. 2010;56:196-202)。该研究采用前瞻性、随机化、开放标签、盲终点设计,共入选70-84岁一般健康状况较好的单纯收缩期高血压患者3260例,其坐位收缩压为160-199 mmHg。将其分为两组,即严格血压控制组(1545例,目标收缩压<140 mmHg)与常规血压控制组(1534例,目标收缩压<150 mmHg)。以缬沙坦(最大剂量160 mg/d)为其主要的降压药物,不能达标时可加用其他降压药物(除血管紧张素受体阻滞剂外)。中位数随访时间为3.07年,主要复合终点为猝死、致死性或非致死性卒中、致死性或非致死性心肌梗死、因心力衰竭死亡、其他心血管死亡、因心血管疾病住院以及肾功能不全。研究结束时两组患者血压分别降低至136.6/74.8 mmHg与142.0/76.5 mmHg,两组间血压差异为5.4/1.7 mmHg。随访结束时数据显示,严格血压控制组与常规血压控制组患者主要复合终点发生率分别为10.6次/1000患者年与12.0次/1000患者年(HR:0.89;95%CI:0.60-1.34,p=0.38)。本研究中两组患者不良反应事件发生率均较低,且组间无差异。VALISH研究提示,虽然将老年单纯收缩期高血压患者的收缩压降低至140 mmHg以下是安全可行的,但并不能更为有效的降低不良心血管事件发生率。因此,关于老年患者血压的最佳目标值仍有待于更多研究,但基于现有证据,将<150 mmHg作为此类患者的血压控制目标是更为合理的,而在老年人群中是应该避免过于严格的血压控制(收缩压<130,舒张压值<65mmHg)。对于老年冠心病患者尤为如此。

    2012/8/21 16:15:53     访问数:3061
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2013/2/16 15:39:04
王霞:学习了,多谢
2012/8/22 15:54:57
张永华:很好,学习了
2012/8/21 20:57:31
谢红涛:深有启发
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