2011年美国老年高血压共识解读

   美国心脏病学院基金会(ACCF)/美国心脏病学会(AHA)联合美国多个学会及欧洲高血压学会(ESH)共同制订的“2011年美国老年高血压共识”,日前在美国心脏病学院杂志(JACC)在线发表。
   美国此次制订老年高血压共识的主要原因在于美国目前老龄化日趋明显,老年高血压的问题日益突出,而且老年高血压人群所合并的器官损害或临床心血管疾病更为多见,同时由于多数临床试验又不入选80岁以上的高龄老年患者,在治疗及管理老年高血压方面缺乏有效的证据支持。但对于老年患者的治疗长期以来存在很多困扰,因此也急需指导性文件。然而,由于高龄老年高血压临床试验(HYVET)研究证明,降压治疗对于身体健康状况良好的高龄老年高血压患者有益,为对该类患者及时提出治疗建议提供了重要的证据支持。
   与以往美国指南或声明等文件不同,此次修订未采用证据及推荐分类或分级的方法,主要原因在于关于完全涉及老年高血压患者的研究相对缺乏,不具备对证据进行分类的条件,故推荐的意见更大程度是“专家共识”。
1 老年高血压的病理生理特点
   随着年龄的增长,高血压的患病率随之增加,同时动脉血管的结构和功能发生改变。大动脉的僵硬程度增加,脉搏波传导速度增加,导致收缩压,增加心肌氧耗。由于前向血流降低,导致器官血流灌注不足。如果存在冠状动脉狭窄或药物过度降低舒张压可能会发生意想不到的问题。由于自主神经调节障碍,老年高血压患者更易出现体位性低血压和体位性高血压。由于肾小球硬化和肾脏间质纤维化,肾小球滤过率降低,同时肾脏组织细胞膜钠/钾ATP酶活性改变,导致细胞内钠增加,同时钠/钙交换降低,容量增加,而且肾小管总量降低,导致肾脏排钾功能降低,老年患者更易出现高血钾。老年高血压患者也存在很多继发性的因素,不容忽视。
2 合并的器官损害和其他疾病
   老年高血压患者血压控制不良者合并多种器官损害:脑血管疾病(缺血性卒中、脑出血、血管性痴呆、阿尔茨海默病、认知功能下降)、冠心病、左室结构及功能障碍、心律失常(特别是房颤)、大动脉及周围血管疾病、慢性肾脏疾病及多种眼科疾病。
老年患者多合并血脂异常,因此在老年高血压患者中更应积极控制血脂。高血压合并糖尿病的老年患者较无合并糖尿病的患者的病死率更高。由于更多的合并胰岛素抵抗,噻嗪类利尿剂和(或)β受体阻滞剂是新发糖尿病的独立危险因素,同时噻嗪类利尿剂增加尿酸水平,而老年高血压人群中痛风患病率显著高于血压正常者。糖尿病患者中微量蛋白尿也是高病死率的预测因素,因此也建议对所有老年高血压合并糖尿病或轻中度慢性肾脏病的患者做微量蛋白尿的筛查。肥胖者多伴有左室肥厚、左室容量和重量增加,且独立于血压的增加。脂肪组织可增加肾素血管紧张素系统的各个组分的产生增加,故此可导致肥胖相关的高血压。由于局部的肾素血管紧张素系统激活,促进血管的炎症和纤维化,也促进动脉粥样硬化和器官功能障碍。老年患者中合并关节炎者且应用非甾体抗炎药物者较多,而该类药物又可导致血压增高。因此合并疾患较多直接影响到老年高血压的治疗问题。
3 临床诊断评估
   高血压的确诊应至少测量3次血压,非同日随访至少2次,每次随访至少测量2次血压。由于老年高血压患者常出现血管僵硬程度高的症状,有些患者由于血压测量时血管不能压陷,容易出现假性高血压,那些怀疑假性高血压的老年人往往被误认为是顽固性高血压但同时并不合并靶器官损害,也会被过度用药治疗。老年患者中白大衣高血压也很常见,可使用动态血压监测加以鉴别。同时家庭自测血压也有很好的应用价值。
4 治疗
   不应否认,迄今为止,关于老 年高血压治疗的证据非常有限。除了按照一般流程对老年高血压患者进行诊断评估外,特别要提出的是,要对患者可能合并的临床疾病做完善的评估。常规实验室检查的价值有限,但应关注以下检查结果:尿检,尤其是白蛋白尿/微量白蛋白尿;血生化,主要应包括血钾和肌酐,并计算肾小球滤过率;总胆固醇及组分,甘油三酯;空腹血糖,如怀疑糖尿病时测糖化血红蛋白;心电图和超声心电图。 
  血压控制目标。一般建议对无并发症的高血压患者血压控制目标为<140/90 mm Hg。但是,该目标值并非从临床试验而来,而是基于专家共识。另外收缩压目标在65~79岁与80岁及以上人群是否应一致并不明确。
   非药物治疗。对于老年高血压的轻症患者,改善生活方式可以是唯一必要的治疗。戒烟、降低体重、减轻精神压力、降低过多的钠盐和酒的摄入,提高运动量,这也有助于减少降压药物的应用。尤其是降低钠盐的摄入,老年患者的降压反应往往优于年轻患者,在高钠盐摄入的人中,补充钾也非常有助于降低血压。
   药物治疗。由于药物代谢和分布在老年患者中会发生明显的改变,因此使用抗高血压药物时更应谨慎。
   药物应用宜从小剂量开始,根据血压反应逐渐增加剂量,达到最大耐受剂量。如果达到药物的最大剂量,血压仍不能达标,则应加用第二个药物。如果出现药物不良反应,则应换用其他类药物。另外,如果使用的第一个药物不是利尿剂,那么第二个药物就该使用该药了。如果血压超过血压目标20/10 mm Hg,应初始使用2种药物的联合治疗。然而,对于老年患者,降压治疗必须个体化。通常老年患者使用的药物比较多,更应注意药物间的相互作用及由此引起的顺从性问题。
5 药物选择
   噻嗪类利尿剂,与JNC-7的原则相同,共识也推荐噻嗪类利尿剂作为降压初始用药,认为该类药物与其他几类药物类似,降低心血管事件。由于可以降低容量,对老年患者此类药物更适合应用。但需注意可能引起体位性低血压,同时也会有其他不良反应,如低钾、低镁、低钠,甚至导致心律失常。另外噻嗪类利尿剂有升高尿酸作用。
   非噻嗪类利尿剂吲哒帕胺有升高血糖的作用,但不升高尿酸,可导致QT间期延长。醛固酮拮抗剂与其他药物合用可增加降压疗效,但升高血钾。
   β受体阻滞剂虽然用于治疗高血压,但治疗老年高血压的证据并不令人信服。在联合治疗中有其应用价值,尤其是在有强适应证时,如冠心病、心力衰竭、心律失常的患者。
钙拮抗剂的临床试验证据相对较多,对老年高血压患者比较适合应用。但应注意不要应用短效药物,对于有心功能不全的患者尤其不能应用第一代钙拮抗剂(硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓)。
   血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂对于合并心功能不全、心肌梗死后、糖尿病肾病等患者的作用更有益处。在老年患者中应用应注意其可能引起的高钾血症,尤其是与补钾药物联合应用时。
   直接肾素抑制剂目前也有证据支持其应用于老年高血压患者。非特异性的血管扩张药物应用由于不良反应较多,耐受性差,应用很受局限,一般仅作为四线药物。
   无并发症的高血压患者:5大类抗高血压药物都可以作为初始治疗的药物,但多数老年高血压患者需要2种或以上药物联合治疗。
   有并发症的高血压患者:主要应根据强适应证选择应用药物。一些指南建议合并冠心病的患者血压应低于130/80 mm Hg,但老年患者中并无支持此建议的临床试验证据。观察性测研究结果显示70~80岁的老年冠心病患者血压低于135/75 mm Hg,80岁以上患者血压低于140/70 mm Hg的预后不佳。对于心力衰竭的患者,专家共识的观点是血压应低于130/80 mm Hg。由于老年患者中肾动脉狭窄更为多见且易诱发心力衰竭,如果心力衰竭难以纠正,对该类患者应注意筛查有无肾动脉狭窄,必要时加以干预。老年患者中舒张性心力衰竭更为多见,对此类患者的治疗是加强利尿并严格控制血压,加强并发症的治疗。共识中也强调,对于卒中后的高血压患者,重要的是加强血压控制,而并非选择某些特定的药物。对于合并糖尿病的患者,在缺乏随机对照试验证据的情况下,指南推荐血压目标低于130/80 mm Hg,但从ACCORD研究结果看,血压降低至120 mm Hg以下较140 mm Hg并未使糖尿病患者获益,同样,降低糖尿病患者的并发症也主要在于血压降低本身。然而,由于噻嗪类利尿剂升高血糖,合并糖尿病的老年高血压患者还是应以血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂作为初始用药。对于合并慢性肾脏病的老年患者,血压控制目标应为低于130/80 mm Hg,治疗上仍应以血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂作为初始用药。
   对于特殊人群,专家共识指出,老年高血压的治疗在不同性别人群中并无明显的差异。高龄老年人群的治疗如HYVET研究所观察的是身体健康状况良好的老年患者,且多数患者年龄在85岁以下,因此针对85岁以上的更高龄的人群及身体健康状况较差的患者的治疗证据仍较缺乏。特别强调对于80岁以上患者的治疗应以单剂起始,必要时加用第二种药物,如能耐受血压控制在140~145 mm Hg左右,避免将血压控制在130/65 mm Hg以下。药物选择为小剂量利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂,也需根据强适应证选择药物。
   对于老年高血压的治疗还有很多悬而未决的问题,如心脏及血管的僵硬度增加的干预探索需亟待开展,血压控制的初始数值及靶目标值,不同治疗方案的有效性及安全性的问题。
   综上所述,2011年美国老年高血压专家共识是一份重要的文献,也为我国老年高血压的干预提供了参考意见,需要结合我国整体人群卒中高发、冠心病相对较少的现状采取更适合的的干预策略,切忌完全模仿。



    2012/8/20 18:02:54     访问数:1421
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大家都在说       发表留言

2013/12/17 16:09:15
刘元德:比较全面,学习了
2013/8/24 10:27:27
刘海雷:学习了,谢谢专家,您辛苦了
2012/8/22 16:00:05
张永华:很好,学习了
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