从解析“疑难病例”着手 谈临床基本功的重要性

   在临床工作中,各级医师尽管所处的客观医疗环境及所具备的医疗条件不同,但都会遇到一些诊断不十分清楚或/和疗效不甚理想的所谓“疑难病例”。这些“疑难病例”除关系到本专业一些高层次的“特殊”问题外,往往还涉及到跨学科、跨专业的一些“普通”及“边缘”问题。因此,“疑难病例”的解析,不仅需要专业知识的“深度”,而且需要跨专业知识的“广度”。
   我们往往会有这样的感受:每当通过自己艰辛的努力(收集患者资料、查阅参考文献、集思广益讨论等),成功解析一例“疑难病例”的时候,犹如久旱的禾苗得到一场及时雨似的愉悦心情,让自己感到分外的骄傲和欣慰!
   面对解析“疑难病例”的各级医师,不论其职位高低、资历深浅,其共同点是:都会采用最简单、最普通、最实用的诊断方法(问诊、查体、常规检查及必要的专科检查等),为正确诊断和合理治疗提供有价值的信息。使用这种方法的能力,也就是精准熟练的程度,就是临床基本功。在解析“疑难病例”中,从常规诊断方法中获取有价值的信息越多,对诊断和治疗所起的作用越大,显示其基本功能力越强。
   一、 问“透”病史,是开启“疑难之锁”的首把钥匙
   男性患者,55岁。因胸骨后发作性疼痛长期按“冠心病、心绞痛”处理,久治不愈,异常痛苦。要求行冠脉介入诊断与治疗。详细追问病史得知:胸骨后疼痛为灼烧性质,无论昼夜,常在卧位时发作(餐后卧位更明显),舌下含化硝酸甘油效果差,但更换为坐位或立位时常缓解。先行胃镜检查显示:食管中下段黏膜糜烂、溃疡;再行冠脉造影检查示:冠脉正常。故诊断为“反流性食管炎”。为进一步查明原因,又行上消化道钡餐检查,确诊为:“食管裂孔疝”,服用抑酸剂及质子泵抑制剂等药物后,胸骨后疼痛未再出现。病史问“透”,诊断明确,治疗有的放矢。
   二、 观测血压,腹部听诊,是解开“谜底”的关键
   女性患者,17岁。因心脏增大并心慌、胸闷,按“扩张型心肌病”并心衰处理,病情未改善。住院后多次观测血压均处较高水平(140~150/90~100mmHg),从病理生理角度分析,与诊断“扩心病”不符。患者仅17岁,血压升高,是否为症状性高血压(肾血管性高血压)?在腹部多次仔细听诊,终在脐周听到血管杂音,超声心动图检查示:肾动脉有狭窄病变。又行肾动脉造影,最后确诊为:右肾动静脉瘘形成。遂行“右肾自体移植”手术。术后观察:血压恢复正常,增大的心脏缩小;心肾功能改善,心慌、胸闷消失,术后痊愈出院。可以想象,如果继续忽视观测血压和腹部听诊的常规检查,“肾动、静脉瘘”依然隐姓埋名,不被发现,这位年轻患者的预后很可能是悲剧性的。
   三、 正确的临床思维方法是破解“疑难”的法宝
   男性患者,56岁。冠心病(不稳定型心绞痛)并全心衰Ⅲ°史半年,(因高度浮肿、胸闷及心绞痛,昼夜端坐,异常痛苦)。糖尿病史6年。冠脉造影示:LM、LAD、LX及RC均有70%~99%狭窄病变,需尽快纠正心衰,控制心绞痛,行冠脉搭桥治疗。
   经多方面收集资料,分析病情,理顺思路为:①要控制心绞痛,必先纠正心衰;②纠正心衰,第一关键措施是利尿;③本例患者对利尿剂(速尿等)效果不佳,主要因为血浆蛋白过低所致;④低血浆蛋白血症是因为大量蛋白尿引起;⑤糖尿病肾病是患者重要的一种基础性疾病(具备高度浮肿、大量蛋白尿、低血浆蛋白等肾病综合征的特点);⑥必须使用免疫抑制剂(糖皮质激素等)才能解决糖尿病肾病低血浆蛋白血症的问题;⑦要使用糖皮质激素,就要打破糖尿病一般不主张使用的常规“禁锢”;⑧只有打破“禁锢”才能变“被动”为“主动”,彻底改变恶性循环发展的病情;⑨应用增加胰岛素用量等措施,防治使用糖皮质激素所带来的升高血糖副作用;⑩配合使用改善心功能、控制心绞痛、保护肾功能等其他综合措施。
   经过3周的治疗,结果为:尿常规检查:蛋白由(+++)转为(-);尿蛋白定量由5.16g/L减到0.19g/L;24小时尿蛋白总量由12.56g/24h减到0.57g/24h;血浆白蛋白/球蛋白由22.7/1.94升至35.7/26.7(1.17升至1.33);体重由61kg减至50kg;浮肿
消失;胸闷和心绞痛均明显减轻。为冠脉搭桥创造了条件。
   严肃认真地对待基本功,从基本功中获取重要信息,使“疑难病例”迎刃而解或从中受益的临床事例枚不胜举;相反,轻描淡写或走马观花地对待之,所造成的诊治失误的事例也屡见不鲜。因此,我们要善待基本功,没有理由不重视基本功。
   我国著名心血管专家胡大一教授结合我国当前临床工作的实际情况,呼吁医学要有三个回归:“回归人文、回归临床、回归基本功”。如果我们各级医师时刻把患者利益记在心上,用基本功回报患者,用基本功履行职责,就一定能把临床工作做得更好!

    2012/8/20 10:29:15     访问数:1199
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大家都在说       发表留言

2012/9/24 5:10:54
李坤:注重基础,开拓视野,提高自己。好文章。
2012/8/22 7:41:06
王春彤:好!基础最重要!
2012/8/20 16:29:47
袁明兰:学习了,谢谢老师的谆谆教导!
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