老年高血压的合理管理

   高血压是老年人最常见的心血管疾病之一,是导致脑卒中、冠心病、慢性肾病及心肾功能衰竭,以及致残、致死的主要危险因素,严重影响老年人的身心健康和生活质量。我国高血压患者逐年增多,其中老年高血压患者已超过8000万,数量占世界各国首位,其防治问题是当前医学界研究的首要问题之一。
   1. 老年高血压的定义 2006年WHO全球人口健康报告中建议根据各国的社会经济学背景确定老年人的年龄切点,我国根据国情采用≥60岁作为老年期年龄切点,此标准一直沿用至今。根据我国老年高血压诊断与治疗——2011专家共识,年龄≥60岁,血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,可定义为老年高血压。若收缩压≥140mmHg,而舒张压<90mmHg,则定义为老年单纯收缩期高血压(ISH)。
   2. 老年高血压的特点 高血压人群中50岁以下患者以平均动脉压升高为主,而在老年高血压患者中,由于动脉结构及功能的改变,60岁以上约65%、70岁以上约90%的患者为ISH。这一特点对老年高血压患者降压药物的选择和目标血压的监测均有很大的影响。ISH较普通高血压更易发生靶器官损害、心血管病变及新发心血管事件,然而调查数据显示老年高血压患者高血压控制率较年轻患者更低。
   3. 老年高血压的继发因素 在老年高血压患者中,继发性高血压较常见,如果老年人血压突然升高、原有高血压突然加重、或应用多种降压药物仍控制不理想,应注意除外继发性高血压。老年高血压常见继发因素有以下几个方面。
   (1)药物因素:老年患者往往并发有骨性关节炎、慢性肾病、慢性疼痛等相关疾病,这些疾病往往需要服用非甾体类抗炎药、皮质激素等药物,这些药物可以增高血压。一项纳入19项随机对照研究的荟萃分析显示服用COX-2抑制剂较安慰剂平均增高血压约4/1mmHg。因此,对于服用上述相关药物的老年高血压患者应评估药物因素。
   (2)阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA):OSA在老年人群中发病率为中年人群发病的3倍,大约为32%~81%。OSA是高血压发生发展的独立危险因素之一,也是导致老年高血压(尤其是难治性高血压)的重要因素之一,因此针对有OSA的老年高血压患者应积极治疗OSA。
   (3)慢性肾脏疾病:慢性肾病是老年人群的常见疾病,与高血压可以互为因果。高血压合并慢性肾病是高血压人群中的一个非常重要的亚群,然而在目前许多抗高血压的临床研究中慢性肾病往往被作为一项排除标准。目前正在进行的SPRINT研究(systolic blood pressure intervention trial)入选的9250患者中有4300名患者合并有慢性肾病,因此此项研究有望进一步评估该亚群患者。
   (4)肾动脉粥样硬化:肾动脉粥样硬化随年龄增加而增加,有研究显示在年龄≥75岁人群中接近90%患者患有肾动脉粥样硬化。肾动脉粥样硬化狭窄可通过减少肾血流导致钠水潴留、促进肾素合成和分泌,从而升高血压。在老年高血压人群(尤其是难治性高血压)应鉴别是否存在肾动脉粥样硬化所致狭窄。
   (5)甲状腺功能异常:甲状腺功能异常也会对血压产生影响,因此在老年高血压人群中如血压控制不佳,也应完善相关检查除外甲状腺病变可能。
   4. 老年高血压治疗难点
   (1)顽固性高血压:由于老年高血压患者存在血管僵硬度增加、降压药物药效降低、基础血压高、靶器官损害及并发症发生率高,食盐、尼古丁及酒精摄入量高、服药依从性差、钠水潴留多以及服用多种影响血压药物等方面问题,血压控制较年轻患者更为困难,更容易出现顽固性高血压,因此老年高血压患者更应加强健康教育,进行生活方式的改变(限制盐、酒精的摄入,戒烟以及减少非甾体类消炎药的服用等可控性血压调控因素)。
   (2)体位性低血压:由于神经反射及血管调节功能退化,在老年人群中体位性低血压发生率明显增高。体位性低血压不仅是心血管事件的危险因素,同时也是老年患者发生跌倒、晕厥的高危因素。因此,老年高血压患者应注重个体化治疗,降压药物应从小剂量开始,逐渐增加到最大耐受量。药物治疗的老年高血压患者应注意家庭血压监测,避免血压过低情况发生,建议对接受降压治疗的高龄患者常规检测立位血压。
   (3)假性高血压:由于严重动脉粥样硬化,导致肱动脉在测量血压时袖带充气后血管不塌陷,而引起血压升高的假象。因此应及时识别假性高血压,有助于避免药物性低血压的发生。对于高度怀疑“假性高血压”的患者可通过直接动脉内测压来鉴别。
   5.降压目标
   治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官,最大限度的降低心血管事件和死亡的风险。临床试验证据表明对于老年中重度高血压患者积极合理的降压治疗可以显著降低不良心血管事件的发生率以及全因死亡率,在心脑血管病高发的老年人群中获益更大。目前尚不清楚老年高血压患者的血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益,老年高血压患者最佳目标血压值有待于更多临床研究来确定。
   目前推荐将血压降至150/90mmHg以下作为老年高血压患者的血压控制目标值,如果患者能够耐受可以进一步降至140/90mmHg以下。对于收缩压介于140~149mmHg之间的老年患者,首先推荐患者积极改善生活方式,可考虑使用降压药物治疗,但在治疗过程中应密切监测血压变化以及有无心、脑、肾等脏器灌注不足的临床表现。若患者血压≥150/90mmHg,应在指导患者改善生活方式的基础上使用降压药物治疗。老年患者降压应强调收缩压达标,不应过分关注或强调舒张压变化的意义,同时应避免过快、过度降低血压,应在患者能耐受降压治疗的前提下逐步降压达标。
   对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者,应采取个体化治疗、分级达标的治疗策略。首先将血压降至<150/90mmHg,如耐受性良好可进步一降低至<140/90mmHg,对<80岁老年患者可在密切观察下将血压降至130/80mmHg以下,对于≥80岁患者,血压降至140/90mmHg以下作为血压控制目标。
   降压达标对老年人预防卒中尤为重要,对于伴有缺血性心脏病的老年ISH患者,在强调降压达标的同时应避免过度降低舒张压,以免增加不良心脏病事件的发生。
   6.治疗策略
   老年高血压患者降压药物应用应从小剂量开始,逐渐减低血压。老年高血压患者如同时存在多种心血管疾病危险因素和/或靶器官损害时,应认真选择降压药物,多数老年患者应多种药物联合降压,降压过程中应严密监测血压变化。
   所有患者均应在纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为和习惯的基础上,合理选择降压药物。目前临床上常用的5种降压药(钙通道阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂以及β受体阻滞剂)均可应用于老年高血压的治疗。老年患者使用长效钙通道阻滞剂和利尿剂疗效好,副作用少,推荐应用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。如患者存在靶器官损害,或并存其他疾病和/或心血管危险因素,则应根据具体情况选用合适的降压药物(如CCB与ACEI或ARB合用等)。
   此外,老年高血压患者往往与其他疾病或心血管危险因素并存,因此在积极降压治疗同时还应加强其他危险因素的综合管理。


    2012/8/16 17:09:36     访问数:2245
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2012/12/3 22:49:01
彭会荣:拜读了,谢谢!
2012/8/17 8:59:30
张永华:很好,学习了
2012/8/16 19:49:55
张玉芳:很实用
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