瑕不掩瑜?聚焦达比加群2012

   2011年2月14日,美国心脏病学院基金会(ACCF)/美国心脏学会(AHA)/美国心律学会(HRS)更新了2011版房颤患者处理指南,达比加群被推荐可部分替代华法林而用于某些患者对卒中和全身性血栓栓塞风险的预防。这意味着华法林作为房颤卒中高危患者唯一推荐的口服抗凝药物时代的终结。2012年,随着达比加群的临床应用推广,也出现了一些新问题,本文结合RE-LY研究及其亚组分析结果、以及目前研究中发现的问题做一简要评述。

1 RE-LY 研究的结果:达比加群的安全性与有效性
   RE-LY®是迄今为止最大型的房颤转归临床试验(共有来自全球范围内44个国家的18113例患者参与,其中中国有541例患者)。其结果显示与良好对照的华法林组相比,新型口服直接凝血酶抑制剂达比加群酯150mg(每日两次)能够显著降低房颤患者的卒中和栓塞性疾病发生的风险达34%(p<0.001),同时不会增加大出血的风险。达比加群酯110mg(每日两次)治疗组明确证实,与良好对照的华法林治疗组相比,卒中和全身性栓塞的减少相似,而大出血的发生率显著减少20% (p=0.003)。达比加群酯对房颤患者卒中预防效果超越华法林 - 卒中发生显著减少,同时出血并发症更少。其显著降低卒中和栓塞性疾病-包括出血性卒中的风险、显著降低出血-包括致命性出血和颅内出血的发生、显著降低血管性死亡率三大结论奠定了新型抗凝药时代的到来!
 
2 RE-LY研究的亚组分析与达比加群适用人群选择
   RE-LY研究中有多项研究探讨了达比加群酯应用于房颤复律患 者、房颤伴心衰患者以及围术期房颤患者的疗效及安全性,了解这些亚组分析结果有助于客观评价达比加群,正确选择适应症。
   (1) 达比加群酯在房颤复律患者中的应用 :此亚组分析比较了达比加群酯与华法林对于 RE- LY 研究三年期间经历心脏复律患者心脏复律后 30 天的卒中预防效果。结果显示,三组各有 87.5%、88.7%及 89.6%的患者成功 转复为窦性心律。所有治疗组患者中的卒中和全身栓塞发生率均较低,且达比加群酯两个治疗组和华法林组患者的卒中和全身栓塞发生率相似。
   (2) 比加群酯在房颤导管 射频消融患者中的应用: Thomas J Bunch 等的研究发现在拔鞘后 6 小时开始给与达比加群酯抗凝治疗。至消融后 3 个月结果因消化道症状而停用的有 2 例,因插管部位出血而停用的有2 例。提示达比加群酯作为华法林过渡治疗药物或单药治疗药物均具有较好的安全性和卒中预防作用。
   (3) 达比加群酯在房颤伴心 力衰竭患者中的应用:RE-LY 试验共纳入 490 4 例基线时具有症状性 HF(即 NYHA >2),这些亚组分析显示,无论患者是否伴有 sHF,达比加 群酯 150 mg bid 优于华法林(0.75 对 0.61)、而达比加群酯 110 mg bid 不劣于华法林(0.99对 0.86;P=0.66)的结论仍然保持不变。在大出血事件方面基线 sHF 不具有显著的治疗影响。
   (4)达比加群酯在围手术期 患者的应用: RE-MODEL、RE-NOVATE 和 RE- MOBILIZE等亚组试验证实围手术期应用达比加群酯 220 mg 组、达比加群酯150 mg 组和依诺肝素组分别有4(0.1%)、14(0.5%)和 11(0.4%)例患者发生 ACS 事件;治疗后分别有 1(<0.1%)、1(<0.1%)和 4(0.2%)例患者发生上述事件。通过设盲中心判定,达比加群酯 220mg 和 150mg 组患者分别有16(0.6%)和 26(0.9%)发生确定/可能 ACS 事件,依诺肝素组为 20 例(0.7%),不具有统计学意义。
 
3 真实世界中达比加群:FDA批准后一年的临床应用
   以达比加群为代表的新型口服抗凝药为房颤卒中预防提供了更有效的工具,欧美房颤治疗指南已有明确的推荐,对抗凝治疗预防房颤卒中的认识及策略由此进入新的执行阶段。但最近一篇发表在《内科学文献》上的荟萃分析显示,达比加群与急性冠脉事件的增多有关,目前尚需更进一步的数据明确。此外,如指南所指,达比加群不适合明显肾功能受损的患者。更重要的是,其昂贵的花费令众多中国患者望尘莫及。
此外,多数新型抗凝药物没有特异性的拮抗剂,一旦发生过量和或出血时,如何评估和逆转?采用非特异性的止血方法效果需要进一步评估,例如输注凝血酶原复合物或凝血因子。
   总之,RE-LY研究结果及亚组分析结果的公布,证实达比加群可安全用于房颤患者、房颤伴心力衰竭患者、围术期患者,可有效预防这类患者卒中等事件的发生,给我们提供了更详尽的循证医学证据,有助于恰当的选择患者。当然,在临床应用中也发现了其局限性,我们需要在实践中审慎的应用。

    2012/8/15 17:40:31     访问数:1083
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