经桡动脉应用一根指引导管完成急诊左右冠状动脉造影及介入治疗的可行性

   急诊与择期经皮冠状动脉介入治疗( PCI)操作过程基本相似,但急诊PCI更突出“时间就是心肌,时间就是生命”的特点。急性心肌梗死(AMI)“绿色通道”缩短了急诊室至导管室的时间。介入医师一直在努力设法缩短穿刺至梗死相关冠状动脉开通的时间( needle to ballon) 。传统的急诊PCI多应用股动脉入路,近年来应用桡动脉入路行急诊PCI治疗,国内外也积累了一定经验[123]。应用一根指引导管同时完成左、右冠状动脉造影及介入治疗,简化了左、右造影导管造影的程序,缩短了needle to ballon时间,结果报告如下:
资料与方法
1 一般资料: 回顾性分析2005年9月至2007年5月,接受急诊PCI治疗的119例AMI患者,其中经桡动脉入路用一根指引导管行PCI组62例,包括男38例,女24例,平均年龄60.25 岁; 高血压35 例(56.4%) , 糖尿病21 例(33.9%) 。
2 指引导管选择与操作:患者常规选择右侧桡动脉穿刺,穿刺成功后,插入6 F桡动脉鞘管,不应用造影导管造影,直接选择6 F IL3.5 (Ikari left TERUMO)指引导管,根据AMI患者的心电图估计梗死相关冠状动脉,先行对侧冠状动脉造影(如前壁心肌梗死,先行右冠状动脉造影) ,再用同一根指引导管行相关冠状动脉造影,然后根据患者梗死相关冠状动脉特点选择指引导丝、球囊、支架,按常规行PCI;术后立即拔出动脉鞘管,以无菌纱布卷覆盖伤口,绷带加压包扎;术后24 h拆除绷带。
3 术前准备和术后处理:所有患者术前口服氯吡格雷600 mg和阿司匹林肠溶片300 mg。动脉穿刺成功后均于鞘管内注射肝素2 500 U, PCI术前追加肝素至100 U /kg。术后4h开始应用低分子肝素5000 U,每12小时1次,继续应用5~7d;同时口服阿司匹林肠溶片300 mg/d、氯吡格雷片75mg/d。术后监测生命体征、心电图、局部出血、血肿情况及其他并发症。
结果
1 梗死相关冠状动脉分布: 左前降支(LAD)34例(54.8%) ,回旋支(LCX) 5例(8.1% ) ,右冠状动脉(RCA)23例(37.1% ) 。穿刺成功62例(100% ) 。IL315成功56例(90.3% ) 。更换指引导管6 例( 9.7% ) 。穿刺时间1.2 ±0.8 min,穿刺至球囊扩张时间17.1 ±8.8 min,手术总时间40.2 ±13.5 min。经股动脉临时起搏植入2例(3.2% ) 。动脉痉挛1例(1.6% ) 。住院时间712 ±213 d。
2 PCI结果:围术期死亡1例(1.6% ) ,死于术后心脏破裂。无主动脉内气囊反搏术病例。无穿刺点出血或血肿、迷走神经反射病例。
讨论
   AMI治疗的根本目的是尽早而充分地开通梗死相关冠状动脉,恢复前向血流, 挽救濒死心肌,缩小梗死面积,降低病死率,改善预后,直接PCI成为AM I治疗的首选方法。本研究采用桡动脉入路,左、右冠状动脉造影及治疗由一根指引导管完成,省去了用冠状动脉造影导管进行冠状动脉造影的步骤,无需交换导管,缩短needle to ballon时间。
相比经典经股动脉人路手术,桡动脉位置表浅,附近没有重要的神经和血管,不易发生神经血管损伤;血管内径细,易于压迫止血,术后患者无需长时间被动限制体位等,而愈来愈多地作为冠心病PCI的入路[4,5]。
   桡动脉内径较小,易痉挛,到达主动脉根部过程中血管弯曲较多,解剖结构变异多。为此,一些新的更适合桡动脉入路的指引导管不断推出, L 指引导管即为其中之一。该指引导管虽为经桡动脉左冠状动脉而设计,但形状和材料有其特殊性,也能用于右冠状动脉PCI。L指引导管头端形状类似于Judkins左冠状动脉导管,在此基础上针对桡动脉入路头臂干与主动脉较大成角(头臂角)的解剖特点,在其头端上方添加了一个反方向大角以适应上述弯曲, L 更易于到达左冠状动脉口,同时其较长的头端第三段增加了导管与对侧主动脉壁的接触面积,从而可获得更好的被动支持力(图1) 。L指引导管用于右冠状动脉,因其自然形状头端上翘,可保留0.889 mm (0.035 in)指引钢丝,借助其支撑力可获得与Judkins右冠状动脉导管相似外形,使导管头端指向水平或略朝下方,使之更易到达右冠状动脉开口;另外其头端第二段较JR导管更长,与对侧主动脉壁的接触面积较大,可提供更强的被动支持力(图2) 。L导管独特的形状和材料使应用一根指引导管完成左、右冠状动脉PCI成为可能。本研究62例患者使用一根IL指引导管完成左、右冠状动脉造影及PCI 56例成功,有很高的器械使用成功率,与Youssef等[6]研究结果相似。


   右冠状动脉夹层是使用各种导管行右冠状动脉介入术都可能遇到的问题。IL导管行右冠状动脉造影及PCI时,因其头端第一段较JR导管长,一旦进入右冠状动脉口就常常是深而有力的,虽然能提供良好的支撑力,但导致冠状动脉夹层的潜在风险加大[6] ,在右冠状动脉有钙化时尤需注意;当升主动脉根部明显扩张及右冠状动脉开口水平或较低时,导管到位常困难,需借助导引钢丝操纵导管。国内有使用左冠状动脉指引导管处理右冠状动脉完全闭塞病变经验的报道[7]。
   在平时积累大量经桡动脉冠状动脉造影及PCI经验和熟练、安全使用IL导管的基础上,经皮桡动脉入路急诊PCI治疗中选用一根6 F L315指引导管同时完成左、右冠状动脉造影及PCI是安全可行的,由于无需交换导管,可减少桡动脉痉挛发生,能缩短冠状动脉再通时间和手术时间,并降低手术费用。对于血流动力学不稳,需要主动脉内气囊反搏术(IABP)支持的AM I患者首选股动脉入路。左冠状动脉指引导管(L)用于右冠状动脉PCI不是一种常规技术,需要较长的学习曲线。
参考文献
[1] Saito S, Tanaka S, Hiroe Y, et al. Comparative study on transra2 dial app roach vs. transfemoral app roach in p rimary stent imp lan2 tation for patientswith acute myocardial infarction: results of the test formyocardial infarction by p rospective unicenter randomiza2
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[3] Yan ZX, Zhou YJ, Zhao YX, et al. Safety and feasibility of tran2 sradial app roach for p rimary percutaneous coronary intervention in elderly patients with acute myocardial infarction. Chin Med J
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[6] Youssef AA, Hsieh YK. A single tansradial guiding catheter for right and left coronary angiography and intervention. Eurointerv,2007, 3: 4762479.
[7] 吕安林,苑媛,陈丹,等. JL指引导管用于右冠状动脉慢性闭塞硬化病变介入治疗. 心脏杂志, 2006, 18: 5442546.


    2012/8/13 10:43:20     访问数:2546
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大家都在说       发表留言

2012/8/16 20:52:13
江斌:拜读了,不错。
2012/8/14 10:50:03
刘振金:谢谢  拜读了
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