高频超声对小儿髋关节一过性滑膜炎诊断及鉴别诊断价值

髋关节一过性滑膜炎(transient synovitis of hip,TSH)又称为急性髋关节暂时性滑膜炎(acute temporary synovitis of the hip)、毒性滑膜炎、过敏性髋等,中医俗称“长腿风”,是小儿常见的髋关节疾患,认为是一种髋关节局部自限性病变。该病的临床诊断既往主要依靠临床表现及骨盆平片检查,但常规X线检查对关节间隙变化的显示并不明显,诊断价值有限,且对于正处于发育期的儿童应用X线家长及医生往往心存顾虑。可喜的是,近几年随着超声技术的不断发展,超声技术在小儿髋关节一过性滑膜炎中的应用越来越受到重视,具有简单、准确、可重复、无放射性等诸多优越性。超声检查不仅能观察到髋关节腔积液和滑膜增厚,而且能监测髋关节的血供改变,为早期诊断髋关节一过性滑膜炎提供重要的依据,同时在鉴别诊断髋关节其他疾病及评价治疗效果中亦有重要的临床价值。笔者对2008年1月至2011年3月临床疑为TSH的51例患儿双侧髋关节进行超声检查,为临床及时诊断和治疗提供了有价值信息,现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组51例患儿均有疼痛、跛行症状,临床均诊断一过性滑膜炎。男39例,女12例;单侧疼痛跛行病例45例,双侧间断或同时发病6例;年龄2~10岁,平均4.5岁。取患儿双侧髋关节均进行观察,同时双侧进行对比,留图记录。对照组组30例,男女随机挑选,年龄2~10岁,亦取双侧髋关节同时观察。正常对照组儿童均无发育异常及髋关节疾病。统计患髋关节声像表现,分髋关节腔积液型,关节囊肿胀型。并排除髋关节腔内有无嵌顿滑膜声像及髋关节骨膜有无隆起等血行骨髓炎等表现。追踪了解疼痛、跛行消失时间及有无再发。追踪记录有无进行其他影像学检查及结果。

二、仪器及检查方法

PHILIPS IU22,非凡,7500以及GE730exp、pro等高档彩色多普勒超声检查仪,探头选用高频线阵探头,频率为10-14MHz,采用骨骼肌肉检查设置条件。

超声检查前患儿取安静仰卧位,双腿自然伸直,从髋关节外侧纵向扫查采集髋关节冠状切面声像图,可确定髋臼的位置,通过髋关节内外横切面扫查评价髋臼与股骨头的关系,排除髋关节脱位。继之探头置于髋关节前侧重点扫查,探头方向与股骨颈长轴平行,即腹股沟韧带中点与股骨大转子下缘的连线上扫查。正常声像图可显示髋关节腔及其周围结构观察髋关节处皮肤、髂腰肌、前侧关节囊,髋臼前缘,股骨头、股骨颈及前隐窝等结构,可观察有无积液、关节有无脱位,骨质有无破坏,并可测量关节囊厚度,髂腰肌厚度、前隐窝前后径、积液厚度。彩超观察滑膜血流有无增减。双侧髋关节在同一条件下测量髋关节滑膜厚度和前隐窝积液情况。同时仔细观察患髋关节腔内关节间隙内有无软组织占位病变,排除儿童髋关节滑膜嵌顿症。数据测量:(1)股骨颈颈前间隙:即测量股骨颈骨表面至关节囊外侧之间的最大距离,包括股骨颈前方关节囊的厚度,后方关节囊厚度和前隐窝厚度(图1)。(2)测量前隐窝内积液厚度即前隐窝内液性暗区深度,测量前层关节囊内缘和后层关节囊前缘之间的最大距离(图2)。对于病程时间较长或反复发作的病例予以超声定期监测,每周一次,记录关节腔积液持续周数,并观察股骨头软骨有无出现碎裂、增厚等表现。

结果

本组51例患儿均出现跛行、疼痛,临床均初诊髋关节滑膜炎。单侧疼痛跛行病例45例,双侧间断或同时发病6例,患髋共57例,其中右髋40例,左髋17例,1例为一侧髋关节滑膜嵌顿,该例小儿内科临床初误诊为单纯性儿童髋关节暂时性滑膜炎,经B超检查发现髋关节腔隙增厚,关节腔内有占位效应,怀疑髋关节滑膜嵌顿症。转至小儿外科再次仔细查体,考虑髋关节滑膜嵌顿症,行手法复位成功,之后关节活动自如,疼痛、跛行随即消失,双下肢等长,行走自如。51例患儿57例患髋图像显示股骨颈颈前间隙均增宽,均≥6mm,最后达11mm。42个患髋均可见髋关节腔积液,最深6mm,15个患髋为髋关节关节囊肿胀型,未见明显积液。17例家属同意行X线检查骨盆平片双髋均未发现骨质改变,仅3例发现髋关节囊阴影膨胀,关节间隙增宽。2例行髋关节MRI 检查,1例证实为髋关节滑膜嵌顿,余均未发现明显异常。且追踪发现有积液的病例症状重、病程长,积液越多恢复越慢。对照组股骨颈前间隙均小于5mm,且均无前隐窝积液。总结:正常髋关节股骨头、关节囊声像图显示股骨颈骨表面与关节囊外侧之间呈两近平行弧形强回声光带(图1左图);滑膜炎时关节囊外侧之强回声光带向上隆起,与后方股骨颈表面强回声光带失去平行征象(图1右图),声像特征为:(1)患髋颈前间隙增宽(图2)。(2)前隐窝内积液,暗区透声好,关节囊表面光滑(图3),患髋积液1-4周逐渐消退,关节囊肿胀声像恢复慢于积液。(3)无髋关节周围软组织及骨质声像改变图。

讨论

小儿一过性髋关节滑膜炎炎自1892年由Lovett等首次报道以来,越来越受到重视。该病病因尚不完全清楚,某些病例有行走过多或髋关节外伤病史,可能与外伤及免疫反应有关。Lockhart等[1]研究发现上呼吸道感染也可能是髋关节一过性滑膜炎的病因。好发年龄为4~10岁,5岁左右最常见,一般男孩多于女孩,男:女=4∶1~5∶1.8,多为单侧髋关节发病,双侧髋关节发病少见。表现为患侧髋关节疼痛,痛性跛行或不能行走。站立时患肢呈外展屈曲畸形,骨盆向患侧倾斜,患侧下肢有假性增长。为了便于对该病的病情进行评估,研究均将髋关节一过性滑膜炎病理类型分为关节囊肿胀型和关节腔积液型。关节间隙增宽程度与临床症状及体征的轻重呈正相关,关节腔间隙越大,临床症状及体征越明显,症状恢复时间越长。目前认为其是一种可自愈的非特异性炎症,若临床早期诊断及及时治疗,髋关节功能预后良好。但如未及时治疗,有可能发展为Perthes病,严重影响髋关节运动功能。患儿发病后避免负重和卧床休息是基本的治疗方法,避免下肢负重,尤其不要使髋关节伸展及内旋,以免增加关节囊内压力而危及股骨头的血液供应。一般来说,髋关节滑膜炎的病程较短,通常3-14d症状消失,髋关节活动恢复正常。

文献显示本组资料亦证实该病X线平片多无明显异常征象,仅对部分较重患者显示为髋关节间隙增宽。CT检查对髋关节一过性滑膜炎肿胀型没有阳性表现,仅对积液型在积液量较多时显示髋关节囊有液体密度影。MRI可清晰显示关节囊积液,但较难诊断肿胀型滑膜炎及判断积液型滑膜炎中是否有滑膜增厚,在检查髋关节一过性滑膜炎时有一定的局限性[2]。超声与其他影像学检查相比准确性高,对关节囊肿胀型和关节腔积液型均能很好的显示。而彩色多普勒超声还能检测髋关节血供改变,对早期诊断关节囊肿胀型滑膜炎有重要的临床意义。随着超声技术的不断发展,超声已成为诊断小儿髋关节一过性滑膜炎的首选检查方法,能够弥补其他影像学检查的不足,有助于髋关节一过性滑膜炎的早期诊断。但超声检查髋关节一过性滑膜炎亦有一定的局限性,必须结合临床表现深入研究[3]。髋关节一过性滑膜炎的声像图表现无特异性,类似于Perthes病早期表现,超声鉴别诊断比较困难。大样本统计有2%~9%的病例会反反复复,与股骨头坏死(Perthes病)有直接联系,12%的Perthes病患儿有髋关节一过性滑膜炎病史。研究发现,髋关节一过性滑膜炎髋关节腔积液持续时间一般为1-2周,3周后患肢功能障碍消失,而Perthes病髋关节腔积液通常超过4周,超声追踪观察可发现股骨头软骨出现碎裂、增厚等表现。有学者认为对髋关节积液患儿需每周超声复查一次,若关节腔积液持续4周以上,不论髋关节X线平片检查是否存在异常征象,均考虑诊断Perthes病[4]。TSH患者发病后两年内可有2%~10%发展成为股骨头缺血性坏死,显示髋关节滑膜炎似与股骨头缺血性坏死有着某种内在的联系,有学者认为暂时性髋关节滑膜炎可能就是股骨头骨软骨炎(股骨头缺血性坏死)的早期表现,但若在早期进行了彻底的治疗,完全可以阻止其向股骨头缺血性坏死发展的进程,或者说阻止某些有暂时性髋关节滑膜炎表现的实际为早期股骨头骨软骨炎(股骨头缺血性坏死)的患者的病情继续发展。因此应用高频超声对TSH早期诊断及时治疗、定期监测有重要意义[5-7]。同时对于较长时间或反复发作的儿童髋关节滑膜炎病例,应加强对股骨头软骨的观察,得以早期诊断Perthes病,对于积液较明显病例必要时行牵引物理疗法减轻对股骨头的压迫。最近王丽莎等应用彩色多普勒技术监测髋关节血供改变发现小儿髋关节一过性滑膜炎患侧髋关节的血流信号较健侧丰富,血流速度较健侧快;而Perthes病早期患侧髋关节内局部血流信号较健侧减少,血流速度较健侧减低,为两者的鉴别提供了新的依据[8]。

本组资料中检出一临床漏诊滑膜嵌顿病例,提醒临床医生遇到儿童髋部疼痛、活动受限、痛性跛行时,应详细询问病史,仔细查体,常规行B超或MRI检查,在诊断儿童髋关节暂时性滑膜炎时还应注意排除滑膜嵌顿症。儿童髋关节滑膜嵌顿症是由滑膜皱襞嵌压在关节间隙而引起,由于是命名不久的疾病,临床医生认识不足,缺乏诊断经验,易与髋关节暂时性滑膜炎混淆。其表现亦为患肢疼痛、活动受限、痛性跛行,不注意鉴别诊断,易与本病混淆,而治疗方面与单纯一过性髋关节滑膜炎大不相同,需手法复位,部分复位不成功需要行关节镜手术及开放手术,行关节切开减压术,切除关节间隙内嵌顿粘连的滑膜组织,因此早期鉴别诊断十分关键,以免延误病情。除有髋关节一过性滑膜炎的临床体征外,髋关节滑膜嵌顿症髋关节活动受限以内收内旋为主,暂时性滑膜炎则以外展为主。行B超检查可发现髋关节滑膜嵌顿症关节间隙内的软组织占位病变,暂时性滑膜炎仅为滑膜增厚或关节腔积液[9]。同时对已诊断为儿童髋关节暂时性滑膜炎的患儿也应注意排除继发滑膜嵌顿症,尤其是病程超过1周症状仍不缓解,或缓解后又加重,应及时复查B超,排除因炎症使关节腔内压力增高及水肿的滑膜不能回位引起的继发性滑膜皱襞嵌顿,以免失去手法复位时机。

另需鉴别疾病还有急性化脓性髋关节炎,该病早期有发热感染史。早期声像图可发现关节腔增大,关节腔内可发现回声不均或含有细小点状回声。继发血行感染骨髓炎超声科显示骨膜隆起声像;髋关节结核临床表现患侧髋关节活动受限,声像图显示髋关节周围层次紊乱不清,髋关节腔不是增大而是缩小,狭窄;生长痛常见于4~8岁女孩,疼痛多发生于夜间,无跛行,查体无阳性体征。

综上所述,随着超声技术的不断发展,优越性越来越得以体现,超声能够弥补其他影像学检查的不足,已成为诊断小儿髋关节一过性滑膜炎的首选检查方法,对于排除滑膜嵌顿等其他疾患以及对滑膜炎的正确诊断、治疗监测以及评价其转归及预后有重要意义。建议对于小儿突发跛行、疼痛病例,常规首选B超检查与监测。


    2012/8/9 15:49:23     访问数:2154
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