主动脉弓分支变异在处理主动脉弓病变中的意义

作者:师天雄[1] 胡锡祥[1] 
单位:广东省中山市人民医院[1]

【摘要】目的:探讨主动脉弓分支变异的情况及处理的策略。法:对5例合并有主动脉弓分支变异的主动脉病变病例的术前评估,处理方案及随访结果进行分析总结。结果:本组病例中4例手术案预定方案顺利完成,术后即时造影显示破口封堵完全,主动脉分支或旁路血流正常,术后随访平均20个月,患者无脑部及上肢缺血症状,主动脉CTA显示旁路血流通畅,支架形态良好,无移位,无内漏。结论:主动脉弓分支的变异形式多样,术前仔细评估是正确处理主动脉弓部病变的重要保证。

随着介入技术的发展, 腔内修复术已成为主动脉病变的首选治疗方案,但在腔内技术修复主动脉弓部病变时, 必须对主动脉弓分支的解剖情况充分了解,达到既可完全隔绝目标病变,又可保护脑部或上肢供血的目的。而主动脉弓及其分支血管发育的过程复杂,并且在发育过程中较易出现异常,由此导致主动脉弓及其分支变异的发生。在临床工作中若没有注意到这种异常情况的存在,在处理主动脉弓部的病变甚至弓降部的疾病时可能会造成不可弥补的损失。我院2001年至2011年共对152例胸主动脉病变(Stanford B型主动脉夹层或胸主动脉瘤)施行了腔内修复术,发现主动脉弓分支变异5例,现报告如下。

1  临床资料

例1.男,62岁,因胸痛入院,有高血压病史,入院全主动脉CTA诊断为主动脉夹层。在气管插管全身麻醉下造影显示为左颈总动脉与头臂干共干(2分支)(图1-1),破口位于左锁骨下动脉远端2.5cm,夹层撕裂至左锁骨下动脉左侧。主动脉支架常规经股动脉切开途径进入,支架近端锚定区将左锁骨下动脉覆盖,手术顺利完成,脑部或上肢血未出现明显缺血症状(图1-2)。

例2.女,67岁,因胸痛入院,有糖尿病病史,入院全主动脉CTA诊断为主动脉夹层。在气管插管全身麻醉下造影显示为左椎动脉起于主动脉弓,位于左锁骨下动脉和左颈总动脉之间( 4分支)(图2-1),破口在左锁骨下动脉附近,夹层逆撕至升主动脉根部。主动脉支架常规经股动脉切开途径进入,支架近端锚定区将左锁骨下动脉覆盖,手术顺利完成,脑部或上肢血未出现明显缺血症状。

例3.男性,70岁,因体检发现主动脉夹层入院,有高血压病史。在气管插管全身麻醉下造影显示为右锁骨下动脉单独开口于左锁骨下动脉左侧(4分支)(图3-1),破口位于左锁骨下动脉远端1cm小弯侧;行右锁骨下动脉-右颈总动脉搭桥术,主动脉支架近端锚定于右锁骨下动脉右侧(图3-2)。

例4.女,75岁,因胸痛入院,入院全主动脉CTA诊断为主动脉夹层。在气管插管全身麻醉下造影显示为椎动脉发育变异,仅有左椎动脉( 3分支),破口位于弓降部左锁骨下动脉远端0.5cm(图4-1)。考虑支架释放后可能覆盖左锁骨下动脉遂行左颈外动脉-左锁骨下动脉搭桥术,再将主动脉支架近端锚定于左锁骨下动脉右侧(图4-2)。

例5.男,19岁,体检发现胸主动脉瘤入院,全主动脉CTA显示为胸主动脉弓降部动脉瘤,位于左颈总动脉左侧,左右锁骨下动脉均开口于动脉瘤,左右颈总动脉分别开口于主动脉弓(图5)。首先行右颈总动脉向两侧锁骨下动脉搭桥术。证实旁路手术成功行主动脉支架植入术,支架释放未成功,转上级医院。

所有病例术后1周、1月及1年CT血管造影检查。

2  结果

本组病例中4例手术顺利完成,术后即时造影显示破口封堵完全,主动脉分支或旁路血流正常,术后未出现脑缺血等神经系统的症状,术后随访最长30个月,最短14月,平均20个月,患者均成活,无脑部及上肢缺血症状,术后复查主动脉CTA显示旁路血流通畅,支架形态良好,无移位,无内漏(图1-3,图2-3,图3-3,图4-3)。而对于对胸主动脉弓降部动脉瘤的病例,虽然我们成功建立了右颈总动脉向两侧锁骨下动脉搭桥,在两周后行支架置入时,因瘤体在主动脉弓降部,而且瘤体很大向上方突起,超硬导丝也送到降主动脉,但支架主体到达瘤体病变部位后漂入至瘤体内而无法到达主动脉弓部,尝试多次失败,转上级医院继续治疗。

讨论

正常情况下的主动脉弓自胸骨角右端后方续接升主动脉,呈弓形弯向左后方,在气管左侧跨越左肺根,下行至第4~5胸椎椎间盘平面续为胸主动脉。主动脉弓的凸侧由右向左发出头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉三大分支。

人类在胚胎阶段都有6对动脉弓,但6对动脉弓并不同时存在,当尾端的动脉弓形成时,头端的第l对和第2对便趋于退化。而第5对动脉弓在哺乳类(包括人类)的胚胎50%发育不全并很快退化,另50%则根本不发生。因此,第3、第4和第6对动脉弓才是对形成成人血管有重要作用的。它们在10 mm的人胚已发育的很好。根据Edwards主动脉弓胚胎发育示意图,胚胎时成双的第4对主动脉弓在不同部位退化吸收,导致了主动脉弓的不同位置与各种畸形。正常时,吸收退化点位于右锁骨下动脉与降主动脉之间,形成左位主动脉弓。颈总动脉由第3对动脉弓的近侧段形成。腹主动脉的右半部引伸而成头臂干;起于其上的第4对动脉弓与右侧背主动脉的一段以及从背主动脉发出的第6节间动脉共同形成右侧锁骨下动脉,而左锁骨下动脉则由左侧第6节间动脉形成。颈内动脉由第3对动脉弓及其头端的背主动脉共同形成。第3对动脉弓在腹主动脉发出处的一对新生血管形成颈外动脉。由于主动脉弓及其分支血管的发育过程中变化复杂,故较易出现分支异常,大量文献报道主动脉弓分支有1~6支,分支变异类型达30多种[1-5]。

刘建文等[6]对340例患者主动脉弓数字减影血管造影(DSA)的结果进行总结分析后得出在340例患者中,主动脉弓分支变异16.5%(56/340),其中左颈总动脉与头臂干共干、左颈总动脉发自头臂干各占5.3%(18/340);其次为左椎动脉第三支发自弓3.8%(13/340),认为主动脉弓上分支存在着多种血管解剖变异,认清主动脉弓分支的变异有利于提高介入手术成功率和降低并发症。田红燕等[7]也报道了在主动脉弓数字减影血管造影中发现主动脉分支变异占7.83%,其中左椎动脉迷走者占4.49%,左颈总动脉与头臂干共干者占1.50%,无头臂干,主动脉弓各分支均起自主动脉弓者占1.68%。我们到目前发现主动脉弓变异较文献报道比例小,原因可能是我们病例比较单一,并且腹主动脉瘤的病例我们未常规行主动脉弓部的造影。

在对主动脉分支变异的评估中,CT、MRA及DSA均有一定的优势,但也有一定的不足,我们的经验是将CT/MRA与DSA相互结合,互相补充,更好的评估变异的起源及走向,更好的选择治疗的方案。根据文献报道主动脉弓形态、主动脉弓分支变异也会随年龄增长存在不同病变,这也是我们在临床中应该注意的,而且还应当辨别清楚主动弓病变导致的变异和先天性发育变异。张永力等[8]报道发现随年龄的增长,Myla I型主动脉弓的比例降低;Myla Ⅱ型和Myla Ⅲ型主动脉弓的比例增加。随年龄的增长,头臂干、左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉的锐角发生率逐渐增加。头臂干发自主动脉弓上升段的比例升高。随年龄的增长,主动脉弓上分支轻、中、重度迂曲的发生率逐渐升高。

在本组病例中我们发现主动脉弓分支异常5例,通过对5例的变异及对文献资料的复习,我们认为临床医生一定要意识到主动脉弓分支变异存在的可能性,及时发现是正确处理的前提,也是制定最优化治疗方案的重要依据,这种变异对手术的实施有利有弊的,在本组病例中,病例1(左颈总动脉与头臂干共干)和病例2(左椎动脉起于主动脉弓,位于左锁骨下动脉和左颈总动脉之间)的主动脉分支变异中就为支架的植入提供了便利,而病例3和病例4就增加了手术的复杂性,我们认为杂交手术可能使这些已有主动脉弓变异的主动脉弓病变的处理简单化。对于破口远离主动脉弓分支的病变,支架释放不会影响脑部或上肢血供的病例,常规释放支架即可,而对于破口距离主动脉弓近的病变,支架释放将会覆盖变异分支的,并影响脑部或上肢血供的病例,可选择先行旁路手术,为可能受影响的血管建立可靠的血运,然后再行支架释放。通过对成功病例的随访也说明我们的治疗策略具有一定的参考价值。

主动脉弓部分支的变异的重要性不仅于此,目前脑血管疾病的治疗方式也逐渐向介入治疗转变,在进行操作时主动脉弓是必经之路,如果充分了解主动脉弓及其分支的解剖形态,可缩短手术时间和提高成功率。在进行颈动脉内膜切除术时,若术前发现变异,会制定更加合理的手术方案。在胸外科手术中,及时发现主动脉弓分支变异,可免造成大血管的损伤乃至生命危险。

当然到目前我们的病例数目尚不足,治疗经验还需要进一步积累,例如是否可以采用分支支架或烟囱技术处理主动脉弓部的变异。但是,主动脉弓及其分支变异的发生率并不低,会导致多种疾病的发生,影响诊断和治疗。因此,在临床实践中应该考虑到主动脉弓分支变异存在的可能,以利于诊断疾病,选择合适的治疗方案。

图1-1. 左颈总动脉与头臂干共干主动脉病变术前血管造影;图1-2. 左颈总动脉与头臂干共干主动脉病变术后血管造影;图1-3. 左颈总动脉与头臂干共干主动脉病变术后CTA随访结果。

图2-1. 左椎动脉起于主动脉弓主动脉病变的术前血管造影;图2-2. 左椎动脉起于主动脉弓主动脉病变术后CTA随访结果。

图3-1. 右锁骨下动脉单独开口于左锁骨下动脉左侧的主动脉病变术前血管造影;图3-2. 右锁骨下动脉单独开口于左锁骨下动脉左侧的主动脉病变术后血管造影;图3-3. 右锁骨下动脉单独开口于左锁骨下动脉左侧主动脉病变的术后CTA随访结果。

图4-1. 仅有左椎动脉主动脉病变的术前血管造影;图4-2. 仅有左椎动脉主动脉病变的术后血管造影;图4-3. 仅有左椎动脉主动脉病变的术后CTA随访结果。

图5. 左右锁骨下动脉均开口于动脉瘤的胸主动脉弓降部动脉瘤血管造影。

参考文献

1.  Albayram S, Gailloud P, Wasserman BA: Bilateral arch origin of the vertebral arteries. AJNR Am J Neuroradiol 2002, 23(3):455-458.

2.  Sikka A, Jain A: Bilateral variation in the origin and course of the vertebral artery. Anat Res Int 2012, 2012:580765.

3.  Szpinda M: A new variant of aberrant left brachiocephalic trunk in mam: case report and literature review. Folia Morphol (Warsz) 2005, 64(1):47-50.

4.  黄瀛,吴晋宝,党瑞山,等.中国人解剖学数值. 北京: 人民卫生出版社.2002.262-267.

5.  Yamaki K, Saga T, Hirata T, Sakaino M, Nohno M, Kobayashi S, Hirao T: Anatomical study of the vertebral artery in Japanese adults. Anat Sci Int 2006, 81(2):100-106.

6.  刘建文,李天晓,高万勤,等. 数字减影主动脉弓造影340例分析.I中国新医学.2009,13(12):1083-1085.

7.  田红燕, 刘亚, 刘亚民, 王军, 马强, 范粉灵, 秦曙光: 主动脉弓分支的数字减影血管造影解剖学变异及其意义. 解剖学杂志 2009, 32(1):99-102.

8.  张永力, 刘方军: 全脑血管造影术中主动脉弓形态学的分析. 中国脑血管病杂志 2011, 08(2):77-81.


    2012/7/23 9:17:43     访问数:2789
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