多孔钽棒加自体髂骨植入治疗早中期股骨头坏死的疗效分析

   【摘要】目的 探讨多孔钽棒加自体骨植入治疗早中期股骨头坏死的临床疗效分析。方法 对19例应用多孔钽棒加自体髂骨植入治疗早中期股骨头坏死患者临床资料进行回顾性研究。平均随访16个月。根据Harris评分对患者术后髋关节功能进行评估。结果19患者Harris评分由治疗前平均(70.26±6.33)分,提高到治疗后(89.63±7.81)分,治疗前后差异有统计学意义。随访影像学检查示:股骨头轮廓光滑,无坏死进展。结论 多孔钽棒加自体髂骨植入对早中期股骨头坏死病变治疗临床疗效良好,具有减压、结构性支撑、微创、操作简单等优点,能有效防止股骨头塌陷。

   【关键词】股骨头坏死 多孔钽棒 自体髂骨

   股骨头坏死是由多种病理机制最终达到同一转归导致骨髓细胞缺血和骨细胞坏死的多因素疾病[1]。如早期得不到及时有效治疗,80%的患者将出现股骨头塌陷和骨性关节炎[2]。早、中期股骨头坏死的治疗目的是延缓或静止股骨头坏死发展过程,而保留自身股骨头是中青年股骨头坏死患者的首选目标[3]。在以往的治疗手段中,单纯髓芯减压术可减轻骨内压,改善骨内微循环,但缺乏软骨下骨的结构性支撑;带血管腓骨移植治疗术则存在手术较大且并发症发生率较高(腓骨供区病损等)缺点。2008年2月~2011年8月,我们采用多孔钽棒治疗早、中期股骨头坏死19例,疗效满意,现总结报告如下:

   1.资料与方法

   1.1 一般资料 本组19例,男12例,女7例;平均年龄(34.28±4.23)岁。19髋(左14髋,右5髋),病因:激素性8例,酒精性6例,外伤性2例,原因不明3例;术前均拍摄了双髋关节正位、蛙位片及双髋关节MRI检查。x线片19例均显示股骨头外上区域的骨小梁结构模糊不清,有空穴样和反应性硬化界面带改变,11例股骨头无塌陷,8例股骨头轻度塌陷;19例病人均纳入Steinberg分期标准,Ⅰ期6例,Ⅱ期5例,Ⅲa期4例,Ⅲb期2例,Ⅲc期1例,Ⅳa期1例。

   1.2 内固定材料 手术均采用美国Z i m m e r公司设计的钽棒,孔径为430∪m、直径10 mm的圆柱形结构,长70~130 mm(5 mm递增),尾部螺纹部分长25mm,直径14mm,顶部为半球形,起支撑软骨下骨的作用。

   1.3 手术方法 均采取连续硬膜外麻醉,患侧髋部垫高20°~30°,患肢维持外展中立位。术前透视下定位,外侧直切口,长约3c m,在C臂机透视引导下将导针置于股骨头最大坏死区中心,顺导针方向分别用 8、9、10 mm的空心钻进行股骨头髓内减压,达股骨头软骨下5~6 mm,,在不破坏股骨外侧尾钉拧入处的前提下,根据术前CT定位,用克氏针分别钻孔至坏死区,透视下导引空心钻行股骨头髓内减压,尽可能地把全部坏死区做到髓内减压后,再用长柄刮匙最大限度地清除坏死骨;取同侧髂骨,制成骨粒,植入股骨头刮除干净的病灶内,透视下见植骨均匀后,测量导针长度并攻丝,选择合适的多孔钽棒,在透视引导下将钽棒拧入至软骨下骨,其尾端具有螺纹,固定于股骨外侧皮质。依层关闭切口。

   1.4 术后处理 术后给予预防性抗生素8~24小时,同时给予抗凝、活血治疗。术后早期行患髋关节主动功能锻练;早期扶拐下床活动,患肢禁止负重8周,复查X线片了解骨愈合情况后,患肢逐步过度到完全负重。术后6个月内每月随访1次,6~24个月每3个月随访1次。

   1.5 评定标准功能评价:对患者术前、术后髋关节功能进行评估。Harris评分包括:疼痛(44分)、功能(51分)、活动范围(5分)进行评分;90~100分为优,80~89分为良,70~79分为可,<70分为差。x线评价:对所获得x线片进行分期、手术前后病灶大小变化评估,术后钽棒周围骨长人情况评估。

   1.6 采用SP S S 13.0统计学处理软件进行数据处理,完全随机多组计量资料用方差分析,治疗后的不同时期与治疗前比较采用成组设计t检验。

   2 结果

   本组19例均获得随访,随访6个月~3年,平均16月,x线片未发现植入钽棒松动、断钉以及退出。评定结果优5髋,良10髋,可2髋,差2髋,优良率为78.9%。髋关节Harris功能评分由术前的67~84(75)分,改善为术后的68~94(87)分。其中Ⅲc期及Ⅳa期各1例病人术后6个月进展为Ⅳc期,股骨头塌陷,24个月进展为Ⅴ期,效果较差,后行全髋置换。股骨头坏死患者术前、术后Harris评分统计学显示P<0.05,该治疗组在术前、术后差异有统计学意义,提示该治疗方法能改善早期股骨头坏死患者在疼痛、功能、活动范围、畸形的症状及功能。

   3 讨论

   股骨头缺血性坏死是一种侵袭年轻人的进展性疾病,它的发病年龄在30~50岁,平均35岁,病因主要有长期饮酒、滥用糖皮质激素、髋关节创伤(股骨颈骨折或髋关节后脱位)、血液病(如镰状细胞性贫血)、吸烟、妊娠、放疗、减压病等。对于早、中期非创伤性股骨头缺血性坏死,保留股骨头是首选的目标。它的病理特点是坏死骨吸收与修复新骨并存,而修复区和坏死区骨组织的弹性模量存在较大差异,而形成应力薄弱点,导致股骨头内骨折,从而阻断修复的进展[4],导致股骨头塌陷。根据病因学说和疾病所处分期不同,传统上有3种治疗方法可选择:非手术治疗(避免负重、中西医结合药物治疗和点刺激治疗)、保留性手术治疗(髓芯减压、滑膜切除、植骨术、带血管的骨移植术和截骨术等)以及晚期的关节置换术。全髋关节置换术是治疗股骨头缺血性坏死晚期有效方法,但对于中青年患者必须面临全髋关节置换术后翻修的严肃问题。故目前更注重成人股骨头坏死早期的治疗,其治疗目的是延缓或静止股骨头坏死的发展进程,并防止股骨头塌陷。钽棒支撑加自体髂骨植入技术的应用,则是近年来才开始的一项针对股骨头早、中期坏死的保留性微创新手术,经临床应用可以达到股骨头减压、病灶清除、寻求力学支撑、防止塌陷及加速坏死区再骨化,取得了明确的临床效果。

   3.1髓芯减压和腓骨移植技术是治疗股骨头坏死的两种最常用的保留性手术,钽棒支撑技术是在两项技术的基础上发展形成的。髓芯减压既清除了坏死骨又降低了骨内压,死骨的清除有利于股骨头的修复。经过减压,封闭的骨髓被打开,骨内压因缺血造成的高压随即缓解,刺激了减压孔道周边毛细血管的再生及骨小梁的形成,骨内静脉回流改善,但髓心减压可使本已薄弱的软骨下骨的机械支撑进一步减弱,从而加速了股骨头的塌陷。腓骨干移植为股骨头提供了重要的结构支撑和支架作用,但腓骨移植增加了移植相关疾病的发病率,并有出现并发症的风险。

   3.2多孔钽金属是具有独特的物理和机械特点的生物材料,是有钽金属经气化沉淀技术制成棒状,它具有高体积孔隙率(>80%)和完全相通的孔隙[5],在结构和力学特性上都十分接近天然的骨组织,具有人体松质骨结构特点的蜂窝状立体棒状结构,被称为“金属骨小梁”,允许可靠和快速的骨生长 ,弹性模量也与骨组织相近,可降低应力遮挡。同时为结构性材料,成品的植入物具有足够承受生理负荷的强度。多孔钽植入和髓芯减压治疗股骨头坏死既可提供软骨下骨结构性支撑,又可避免带血管腓骨移植和无血管植骨技术所带来了一系列问题。

   3.3 本组病例通过髓芯减压,彻底清除坏死骨组织,空腔内充填自身髂骨松质骨颗粒, 可诱导生成大量的成骨细胞,有明显的诱导成骨作用和构建骨长入的框架,有效修复骨缺损,促进骨愈合和再生。植入的多孔钽棒提供了可靠的支撑。此治疗方案有助于新生骨的生长,促进了坏死区的重血管化,延缓了股骨头塌陷的进程,推迟或避免了一部分病人关节置换的时间,是目前国际上较先进的治疗股骨头坏死的微创方法,有广阔的研究和长期观察空间。

参考文献

[1]Gangli V,Hauzeur JP,Schoutens A,et al. Abnormalities in the replicative capacity of

osteoblastic cells in the proximal femur of patients with osteonecrosis of the femoral head.JRheumatol.2003;30(2):348-351.

[2]Mont MA,Carbone JJ,Fairbank AC.

Core Decompressionversus nonoperativemanagementforosteonecrosis of the hip[J].Clin Orthop,1996,324:169-178.

[3]赵德伟.骨坏死.北京:人民卫生出版社,2004.384.

[4]Steinberg M E,Hayken GD, Steinberg DR.A quantitative system for staging avascularnecrosis. J Bone Joint Surg Br.1995;77(1):34-41.

[5]Tsao AK,Roberson JR,Chrisis MJ,et al.Biomechanicaland clinical evaluations of a porous tantalum implant forthe treatment of early-stage osteonecrosis[J].J BoneJoint Surg Am,2005,87:22-27.


    2012/7/13 11:16:32     访问数:409
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