应重视髂静脉压迫综合征的诊断和治疗

作者:董国祥[1] 
单位:北京大学第三医院[1]
1 临床现象
   让我们先来看看临床上的现象。先看下肢静脉曲张的的病患肢体的分布情况。这只是有关下肢静脉曲张文献的一小部分,遗憾的是,大多数相关文章只提单侧肢体和双侧肢体的数量,根本不提左右侧肢体的分布。这足已说明大多数作者认为下肢静脉曲张与哪一侧肢体并无关联。但是,就是这少部分文献已经说明下肢静脉曲张患肢的分布是有区别的,绝大多数资料都表明左侧多于右侧(表1)。左侧肢体的总数5335,右侧肢体的总数4271,左:右=5335:4271=1.25:1,如果把双侧患肢不计,单纯比较单侧肢体的比率,则比值更甚,即左:右=3099:2236=1.39:1。为什么左侧下肢静脉曲张总是比右侧多呢? 

  
   再看下肢静脉淤滞性溃疡的患肢分布,更让人遗憾的是,绝大多数相关文章只提单侧肢体和双侧肢体的数量,根本不提左右侧肢体的分布。这更说明大多数作者认为下肢静脉淤滞性溃疡更与肢体的分布无关。但是,就是这少部分文献已经说明下肢静脉淤滞性溃疡的分布区别更大,仅有的资料也显示左侧多于右侧。表2中左下肢溃疡总数387条,右下肢溃疡总数221,左:右=387:221=1.75:1,如果把双侧患肢不计,单纯比较单侧肢体的比率,则比值更甚,即左:右=244:143=1.70:1。为什么左侧下肢淤滞性溃疡也总是比右侧多呢? 

  
   在下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis of the lower extremity,DVT)中多发于左侧更是众所周知的事实,左侧是右侧的3~4倍,甚至可达100%(表3)。

 
   (引自:王嘉桔.髂静脉压迫综合征.见:陈翠菊主编. 现代实用静脉外科学.北京:军事医学科学出版社,2006:p277)

   Oguzkurt等[21].用用CT静脉成像观察10 例左DVT患者,发现Cockett综合征 100%,LCIV平均狭窄 68%。
   以上这些临床现象说明了什么呢?只能说明左下肢静脉系统一定存在某一解剖异常而影响左下肢的静脉回流。
   1908年McMurrich首先描述了左髂总静脉(left common iliac vein, LCIV)受压引起的单独左下肢水肿。1957年 May 和Thurner把它定义为解剖性疾病。1965年Cockett和Thomas从临床角度描述了LCIV位于右髂总动脉后方,可被挤压于右髂总动脉和第五腰椎之间,导致LCIV受压而狭窄或闭塞。后来把这种LCIV受压现象称之为May-Thurner综合征,或Cockett综合征[22]。国内多习惯于Cockett综合征。
2 LCIV受压是常见现象
2.1 尸体解剖的发现率
   LCIV受压的现象引起了许多临床和解剖专家的重视。很多对尸体解剖的研究发现LCIV受压的比率相当高,低者25%,高者可达50%以上(表4)。吕伯实等通过对68具成人尸体观察测量了髂总静脉间隔,发现左骼总静脉隔出现率71.05%(38/68) 右髂总静脉隔无1例存在[27]。 

  

   Moreland等用CT研究了腹主动脉瘤(abdominal aorta aneurysm, AAA)和非AAA的LCIV各100例,结果非AAA组中: LCIV平均压迫37.8%,87%是右髂总动脉压迫引起;AAA组中LCIV平均压迫27.3%, 76%是左髂总动脉压迫引起的[28]。
   Kibbe等回顾性分析与DVT无关的腹痛患者50例的CT影像,发现24%(12/50)患者的左髂总静脉受压程度大于50%,66% (33/50) 大于25%. 可见LCIV严重受压的现象非常普遍[29]。
北医三院1997年7月至1998年2月,连续73例下肢静脉曲张患者行术前下肢深静脉逆行造影并行髂总静脉造影,结果发现LCIV总异常率47.9%,左或双下肢静脉曲张患者中,LCIV总异常率59.6%(31/52),仅右下肢静脉曲张者中LCIV总异常率,19.4%(4/21)[30]。右髂总静脉几乎不发生受压改变,可视为正常人群,与Becquemin和 Weber等的估计相近。
按尸体解剖的最低发现率25%和因其它疾病发现LCIV严重受压的比率计算,我国13亿人口中有3亿多,全世界70亿人口中有17亿多人群存在不同程度的LCIV受压,这是个多么惊人的数字。这不是耸人听闻。恐怕找不出比这个更高的解剖异常现象了,这是需要我们认真对待,认真研究的。
2.3 髂总静脉受压与下肢静脉慢性疾病
   美国的Raju等对4026例有慢性下肢静脉疾病(chronic venous diseases, CVD)症状严重的患者行血管内超声,21.8%(879例938条肢体)有髂静脉梗阻,53%为非血栓性髂静脉病变,40%为血栓形成后综合征,7%为混合性[31]。
   翟国钧等继续对1999至2001 年连续148 例下肢静脉曲张患者术前行深静脉逆行造影及和髂造影,结果LCIV造影异常率,双下肢静脉曲张65.6%,左下肢静脉曲张68.5%,右下肢静脉曲张39.4%[32]。通过对该组数据的统计学处理后发现大隐静脉返流与LCIV受压有关(P< 0.05), 严重下肢深静脉返流(KistnerIII或IV级)也与LCIV受压有关(P< 0.05)[31]。
   吕伯实等认为左骼总静脉隔的存在、隔的形状及与骼总静脉间隔的关系可能是引起下肢静脉曲张的另一重要原因之一[27]。Peter认为在有症状的CVD患者中不管病因如何,髂腔静脉梗阻都扮演着重要角色。梗阻的存在以往多少都被忽视而单独强调返流。现在的诊断形式不能确切从血流动力学评估静脉梗阻,妨碍肢体治疗的选择。在有特殊病史、体征和症状的患者中,诊断必须建立在形态学上(最好是血管内超声)[33]。
3 Cockett综合征的诊断
3.1 Cockett综合征的临床表现
   Cockett综合征的临床表现缺乏特异性,具有CVD的各种表现,约三分之一PTS的主要原因是梗阻,有症状的CVD患者55%与返流有关。与只有单纯梗阻和与单纯性返流相比,梗阻和返流同时存在导致的静脉压水平最高。近端梗阻,特别是髂静脉梗阻比下段阻塞更能引起症状。髂静脉血栓形成后只有20%~30%的髂静脉完全自然再通,而剩余的静脉有残留梗阻和不同程度的侧枝形成。干预的主要目的是解除近端流出道梗阻。
   对医生而言重要的是知道可能有静脉梗阻的存在。在CEAP分级中的C3或更重的患者应考虑进一步检查,特别是那些有运动后静脉性跛行的患者。不幸的是,在静脉系统中,还没有可靠的试验来检测梗阻的临界狭窄的程度。缺乏评估流出道梗阻的金标准是选择治疗的肢体并评价其结果的主要障碍[34]。
3.2 诊断
   一般体检:很难发现Cockett综合征,对以下症状的患者应怀疑Cockett综合征:单纯性左下肢慢性中、重度肿胀;下肢静脉曲张伴肿胀;严重的小腿皮肤改变(色素沉着、皮炎、脂性硬皮病),以及慢性或反复淤滞性溃疡发生等;特别是左髂股区或耻骨上浅静脉增多、怒张、曲张等,应高度怀疑。
   彩超:因受肠道内气体的干扰,发现率很低。
   下肢深静脉顺行造影:也较难发现,因造影剂到达股静脉上方时浓度已很淡,无法显示髂静脉。有经验的医师可在造影剂到达股静脉上方时压迫股静脉,然后突然解除压迫,观察髂静脉充盈,可能会发现。
   下肢深静脉逆行造影:实际上这种方法是可以确诊的,但因以前对Cockett综合征认识不足,常把造影导管跨过髂静脉直接送至股静脉上方进行下肢深静脉造影,而忽略了髂静脉,因此导致漏诊。
   髂静脉造影:是诊断Cockett综合征金标准,但常须改变体位观察,发现髂静脉狭窄的应测量狭窄两端的静脉压,并根据静脉压差决定治疗方案。
   CT静脉成像:可多方位、多层面观察,阳性率很高。
   血管腔内超声:因其直接观察髂静脉腔内,准确率高于髂静脉造影。
3.3 髂静脉造影、CT静脉成像和血管腔内超声检查的指征
   以下情况应行髂静脉造影、或CT静脉成像或血管腔内超声:
   ⑴手术或介入治疗左下肢深静脉血栓形成术中及术后;
   ⑵左髂股静脉血栓后的PTS;
   ⑶左下肢静脉曲张伴慢性中、重肿胀;
   ⑷左下肢静脉曲张伴重度皮肤病变 (色素沉着、脂性硬皮病等);
   ⑸左下肢慢性顽固性(或复发性)淤滞性溃疡;
   ⑹左下肢静脉曲张术后症状缓解不明显或近期复发;
   ⑺左下肢静脉曲张术后溃疡近期复发;
   ⑻左髂股区浅静脉增多、怒张或曲张等。
3.4 Cockett综合征的造影表现
   血管腔内超声在国内尚未普及,只有少数大医院使用,这里只介绍髂静脉造影的表现(图1)。主要表现髂总静脉狭窄、充盈缺损、压迹、增宽、闭塞及侧枝形成等。
4 Cockett综合征的治疗
4.1 DVT性Cockett综合征的治疗
   Cockett综合征是左侧DVT非常重要的致病原因,已是不争的事实,必须处理,也是能否治愈DVT的关键[35],不再赘述。
4.2 非血栓性Cockett综合征的治疗
   非血栓性Cockett综合征的临床表现与CVD的临床表现基本相同,所不同的是以左下肢为主。也就是说,在相当一部分左侧CVD患者中,Cockett综合征是罪魁祸首,却往往被忽略和遗漏,成为CVI治疗效果欠佳或复发的根源。
   我国有3亿多,全世界17亿多人群都存在不同程度的LCIV受压,可以肯定地说,不是有左髂静脉受压的人都需要处理。在一般情况下, 单纯的髂静脉受压甚至闭塞并不一定引起静脉血流受阻的现象, 因为血液可经侧支循环回流入心脏, 主要的侧枝是通过骶前静脉丛经对侧髂内静脉及其分支注入下腔静脉,其它如闭孔静脉、旋股内侧静脉、股深静脉、股静脉、旋骼浅静脉、腹壁浅静脉、胸腹壁静脉注入上腔静脉。左骼总静脉的血液经腰升静脉-奇静脉注入上腔静脉,以及经腰升静-左肾静脉注入下腔静脉。丰富的侧枝如果代偿完全,可以没有症状。可不必处理。但是,髂总静脉严重狭窄甚至闭塞,而侧枝稀少者,则需治疗。
4.3 非血栓性Cockett综合征的治疗适应证
   髂静脉造影、CT静脉成像和血管腔内超声检查的指征(见上)也是非血栓性Cockett综合征治疗D 指征,除此之外,髂总静脉狭窄>60%,侧枝循环不良;狭窄两端的静脉压差>2cmH2O(平卧时踝关节运动后)都需治疗。
4.4 髂总静脉狭窄的处理
   所有髂总静脉狭窄都可经介入手段完成治疗,可先行球囊扩张成形术(PTA),如果PTA后狭窄仍大于30%,侧枝明显减少但未完全消失者则需置入裸支架,效果也较好[36,37]。
对髂总静脉闭塞的治疗,双股静脉耻骨上转流术只相当于增加一个侧枝而已,效果较差。闭塞段切除重建术是治疗髂总静脉完全闭塞的有效手术,但应根据患者的具体情况制定治疗方案。因髂静脉重建属大型手术,不但要求较高的手术技巧,也会对患者造成严重损伤,虽然远期通畅率高[38],但仍应慎重实施。尤其是侧枝丰富且临床症状较轻者可对症处理。
5 建议
   在左侧CVD中,Cockett综合征是罪魁祸首,却被忽略和遗漏。对医生而言,重要的是知道可能有静脉闭塞。临床表现为CEAP分级C3或比C3更严重的患者,特别是有静脉性间歇性跛行的患者应考虑进一步研究。不幸的是,在静脉系统中,缺乏评估哪些流出道梗阻是治疗的金标准;还没有可靠的试验来检测静脉狭窄的临界狭窄的程度。动脉系统的狭窄治疗标准都是70%以上,而目前髂静脉处理标准是狭窄程度50%,这与笔者不无关系,因为这是笔者治疗DVT性Cockett综合征时最早提出的[39]。因当时最大的Forgarty球囊是F7,该球囊最大的充盈直径小于髂总静脉直径。笔者在本文中又提出一个髂总静脉狭窄>60%的治疗标准。这个标准和本文提出的检查和治疗指征是否合适也是需要探讨的。
   现在的问题是,绝大多数有关CVD的文章都不提患侧分布比率,也就是说,多数作者对Cockett综合征还没有充分认识,重视和关注Cockett综合征者仍属少数。笔者非常赞同王嘉桔教授的意见,他指出[40]:近20多年来的研究证明Cockett综合征不仅发病率比较高,而且又是继发下肢静脉曲张、深静脉瓣膜关闭不全和深静脉血栓形成的主要原因,因而有对Cockett综合征及下肢主要静脉疾病再认识的必要。然而,这一重要的临床课题,似乎仍属于少数学者的研究范畴。因此而撰写了“再论”,目的是希望更多的医生对这一研究课题感到兴趣。


图1. Cockett综合征常见的造影表现(箭头所示):A.条状充盈缺损,B.狭窄和压迹,C.闭塞及侧枝形成,D.充盈缺损,E.压迹,F.闭塞及侧枝形成。

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