经导管介入治疗瓦氏窦瘤破裂的疗效观察


   主动脉窦瘤(sinus of aortic aneurysm),又称为瓦氏窦瘤(sinus of Valsalva aneurysm),是一种少见的先天性畸形,占先天性心脏病的1.2%~1.6%。其病因可由先天或后天因素引起,以先天性为主,一般认为与两个因素有关:一是胚胎期主动脉根部中层弹力纤维与主动脉瓣环连接发生障碍,造成局部管壁的薄弱区;二是主动脉瓣环本身的发育缺陷或托垫窦壁外的肌组织发育不良。在单因素或两因素的基础上,主动脉内高压血流长期作用于窦壁,使窦壁逐渐变薄,并向外扩张形成囊袋状突起。某些外部原因使主动脉内压骤然增高,使菲薄的瘤壁发生破裂,穿入邻近的心腔,造成血液分流的瘘,称为主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂又称瓦氏窦瘤破裂。主动脉窦瘤最常见于右冠状窦 ,约 88.4%;无冠状窦次之;左冠状窦少见。1840年,Thurnam 报道第一例主动脉窦瘤破裂(ruptured sinus of Valsalva aneurysm, RSVA)。RSVA可自然发生 (在某种因素 如剧烈的生理活动、情绪激动、细菌性心内膜)及外伤、心导管检查等作用下使主动脉内压力骤然升高,瘤破入邻近的腔室所引起。

   破裂部位:右冠窦左侧部的 CASV 破入右室流出道,常合并室间隔缺损(VSD)及主动脉瓣脱垂。右冠窦中部的 CASV ,穿过右室流出道的室间隔破入右室。右冠窦右侧部 CASV ,破入右室或右房。无冠窦前部的 CASV 破入右房,少数可破入右室。无冠窦后部 CASV 可能破入心包腔。左冠窦的 CASV ,可破入左房或左室,偶尔也可破入肺动脉或心包腔。少数病例 CASV 可直接破入心腔,形成主动脉 - 心腔瘘而无囊袋状瘤体形成,多见于无冠窦瘤 - 右房瘘。合并心脏畸形:VSD 是 CASV 最多见的合并畸形, 右冠窦 CASV 合并 VSD 发生率较高。

   RSVA多在青春期和成年早发生。窦瘤破裂后 ,可迅速发生严重的心功能不全 ,预后不良 ,平均存活时间 1~3.9年 。因此 ,一旦确诊该病即应早治疗。过去对 RSVA只能开胸手术。近年来 , 随着介心脏病学的发展 ,经导管主动脉窦瘤破口封堵术已在文献报道。我院自2008年2月至2012年6月对3例瓦氏窦瘤破裂行介入治疗取得满意效果。

1.1临床资料
   男2例,女1例,年龄27~65岁;其中1例右冠窦瓦氏窦瘤破裂入右心室,1例右冠窦瓦氏窦瘤破裂入右心房,1例无冠窦瓦氏窦瘤破裂入右心室。

1.2 操作方法
   心导管检查:在右房或右室水平由左向右分流。主动脉根部造影显示:主动脉窦瘤破口位置、大小及毗邻解剖。

   建立股动静脉轨道。经导丝将传输鞘送入主动脉内,选择PDA或VSD封堵器,在超声指导下及X线将封堵器向窦瘤破裂处回拉,紧贴主动脉窦瘤根部释放封堵器。
再行主动脉根部造影确认治疗效果,可见原主动脉右冠窦瘤至右心间的血液分流消失,无主动脉瓣返流。

   术后应用抗生素、抗血小板药及低分子肝素,观察封堵器脱落、心律失常、瓣膜关闭不全、感染性心内膜炎及血管内溶血等并发症。

1.3 结果
   3例升主动脉造影证实其中1例右冠窦瓦氏窦瘤破裂入右心室,1例右冠窦瓦氏窦瘤破裂入右心房,1例无冠窦瓦氏窦瘤破裂入右心室。2例分别用先用10/12和16/18 rain的国产PDA封堵器封堵,另1例用用国产A4B2室间隔缺损封堵器。封堵术后即刻听诊见心脏杂音消失。再行主动脉根部造影确认治疗效果,可见原主动脉右冠窦瘤至右心间的血液分流消失,无主动脉瓣返流,自觉症状明显好转。术后第3天复查胸片见心影较封堵术前缩小,心脏超声检查未见残余分流及主动脉瓣返流,未发现并发症及其他异常情况。

   主动脉窦瘤破裂又称瓦氏窦瘤破裂,是由于主动脉窦壁缺乏正常的弹力组织和肌肉组织,受到高压血流冲击,逐渐形成囊状瘤体,向外凸出、最终可导致破裂。传统的治疗手段为外科修补术。我们采用导管法对本3例患者进行封治疗,术后即刻症状明显好转,右心房、右心室及肺动脉压力明显降低,术后第2天复查心脏超声显示左心室内径已恢复正常,术后1周痊愈出院,无并发症发生,达到了满意的临床效果。我们认为经导管介入治疗瓦氏窦瘤破裂的操作技术并不复杂,只要选择好适应证及合适的封堵器,便可达到使瓦氏窦瘤的破口被完全封堵、而又不影响主动脉瓣功能及冠状动脉血流的治疗目的。

   近年来随着介入治疗技术的发展,如果适应症选择合适,相当一部分该病患者可通过介入封堵术达到根治,封堵的材料可以用蘑菇伞,也可以用室间隔缺损的封堵器。其效果可与外科手术媲美,并具有无需全麻、创伤小、恢复快且不留疤痕等独特的优势。

    2012/7/9 9:35:23     访问数:1437
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