心脏重症:心外科的保证

作者:许卫江[1] 李颖[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]

   2012年6月2日中国医师协会重症医学医师分会心脏重症专家委员会成立大会暨第一届中国心脏重症大会在北京圆满结束。本届大会历时2天,邀请全国心脏重症领域专家,全面深入地探讨了中国心脏重症领域的机遇和挑战。心外科ICU作为其中一个重要的分论坛,从心外科围手术期、心脏机械辅助、重要脏器功能监测与支持等多个角度阐述了心脏重症的特点、监护技术和治疗理念。

   心外科ICU主要工作是心脏外科术后患者的围术期监测和治疗。而对器质性心脏病病理生理的理解是临床治疗的基础。在器质性心脏病中复杂型先天性心脏病的病理生理改变是最复杂的。本次大会上海儿童医学中心心脏中心的史珍英教授通过大量图示,深入浅出地阐述了复杂型先天性心脏病中单心室循环的循环生理、心室功能的变化以及对体循环、肺循环等血流动力学的影响。并在此基础上详细讲解了Fontan手术的术后监护策略,以及临床常见问题的处理。心脏外科手术中由于体外循环触发了全身炎症反应综合症,同时手术失血以及血液稀释等因素又会带来明显的血管内容量的变化。对于心脏手术后心功能不全的临床患者来说,这就要求对术后容量的调整更精更准。容量和心功能之间的关系是心外科ICU中需要精确把控的主题。哈尔滨医科大学的叶明教授从体外循环术后机体病理生理改变的角度,揭示了心外科术后患者容量变化的奥秘,从多个角度描述了容量与心功能之间的关系及评估方法。围术期相对脆弱的心功能需要恰当的前负荷,临床上同样需要我们对容量的监测、评估、治疗做出精确的判断。用最低的容量负荷来维持术后血流动力学的平稳是术后早期治疗的目标。心律失常是心脏科医生需要经常面对的问题,心室电风暴无疑是心律失常中恶性程度以及致死率最高的心律失常。首都医科大学北京同仁医院心血管中心的吴明营教授从心室电风暴的发生机制、发病原因、发作特点层层分析,结合临床经验总结了临床从容应对心室电风暴的方法。注重β-受体阻滞剂的联合应用、降低交感神经兴奋、发作早期彻底的镇静镇痛无疑可以让我们提高临床疗效。抗凝治疗是心外科围术期治疗中重要的部分,肝素是临床上我们最常用的抗凝药物。我们在利用肝素抗凝滴定性强、鱼精蛋白能及时中和优点的同时,仍不能忽视肝素诱导的血小板减少症(HIT)的临床危害。HIT临床上虽然并不多见,但诊断困难,死亡率高,应引起我们高度重视。武汉协和医院的史嘉伟教授对此进行了深入的研究,对HIT的诊断和治疗进行了详细的叙述。尽早明确HIT的诊断和分型以及选择更为恰当的抗凝替代药物是临床上减少其危害的关键。

   心脏重症患者中需要心脏机械辅助的比率远高于其他专业的重症患者。这一特点形成了心脏重症的鲜明特性,也促成了机械辅助手段在心外科ICU中的广泛应用。在心脏直视手术后的低心排的药物及机械通气治疗过程中,应重视必要的机械辅助手段来辅助心功能,比如IABP、ECMO乃至心室辅助。主动脉内球囊反搏术(IABP)是目前应用最广泛也是最成熟的心脏机械辅助手段。这一技术从二十世纪六十年代开始应用于临床,经过几十年的经验总结和积累,IABP的临床适应症不断扩展,临床研究也从未停止。我们结合临床实践对IABP 的应用时机和撤机指证做了进一步的深入探索,使这一项简单易行的机械辅助手段能够在心脏手术中发挥更积极的作用。应该重视IABP在高危CABG患者的术前预防性使用,如LVEF<30%、不稳定心绞痛、左主干重度狭窄、冠脉弥漫性狭窄以及再次搭桥手术等高危因素,从而达到IABP事半功倍的效果。临床应用时也不仅仅局限于冠心病的范围,注重在部分瓣膜置换手术及其他心脏手术围术期的应用,特别是在围术期心肌损害较重、围术期心肌缺血乃至围术期心梗中的应用。近年来,体外膜肺(ECMO)技术的兴起,为严重心功能衰竭以及ARDS患者的治疗带来新的曙光。北京安贞医院的侯晓彤教授更是将这IABP和ECMO这两项机械辅助手段结合起来,利用两者的不同功效,取长补短,为心脏重症患者提供最大程度的心功能支持。需要注意的是,临床上机械辅助的选用,需要建立在对心肺功能及血流动力学的精确评估和整体判断,需要我们能够对Swan-Ganz、PiCCO等有创或无创的血流动力学(ICG、Vigileo)监测数据进行正确的分析,需要我们快速的反应和正确的决策,需要我们和外科主刀、体外循环及时的沟通和决断,从而避免错失最佳的应用时机。

   随着重症医学的蓬勃发展,更多的重症医学治疗理念和方法被引入心外科ICU。心脏手术、体外循环对机体的打击不仅仅局限在心脏这个单一器官上,更多的是对全身脏器功能的影响。心脏外科的围术期治疗同样需要重症医学中的整体观、全局观,对心脏以外器官功能的监测和支持治疗同样重要。广东省人民医院心血管研究所的熊卫萍教授、首都医科大学附属北京安贞医院的贾士杰教授、第四军医大学西京医院的赵荣教授、上海交通大学附属上海市第一人民医院的虞敏教授、中山大学附属第一医院的唐白云教授分别从内分泌、消化系统、神经系统、呼吸系统、泌尿系统等不同角度,对心脏外科围术期的血糖控制、胃肠道功能监测和治疗、中枢神经系统改变、机械通气应用、血液净化应用等作了详尽的论述。正是通过心脏重症中其他脏器功能的监测,预见性地评估心外科术后各个脏器功能,建立一个全面整体的观念,给予必要的脏器功能支持,纠正内环境紊乱,为术后心脏功能恢复创造良好的“环境”,从而提高心脏外科术后成功率、降低死亡率。

   心脏重症专业是一门新兴的交叉学科,心脏重症专家委员会的成立标志着一个崭新交流平台的建立。本次大会不仅仅呈上了学术的盛宴,更是吹响了我们前进的号角,激励着我们心脏重症的同道们不断前进。相信在不久的将来,属于你我的心脏重症将会不断地发展和壮大。

    2012/7/2 10:50:53     访问数:1338
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