经皮心包穿刺消融心外膜室性心动过速

作者:欧阳非凡[1] 
单位:德国汉堡圣·乔治医院[1]
   射频消融可以有效治疗室性心动过速(室速),但5%-30%的室速患者经心内膜消融无法成功,其中部分病灶可能起源于心外膜,需要经心包腔途径消融才能成功。
1 与心外膜消融相关的解剖结构
1.1 心包腔的解剖
   心包是包裹心脏及大血管根部的锥形囊,可分为纤维性心包及浆膜性心包两部分。纤维性心 包是坚韧的结缔组织囊,为心包的外层,包在心脏的表面,向上与出入心脏的大血管的外膜相移行,向下与膈肌的中心腱相愈着。浆膜性心包分壁、脏两层,壁层紧贴在纤维心包的内面,脏层覆于心肌层的表面,又称心外膜。脏、壁两层在出入心脏的大血管根部互相移行。脏壁层之间的腔隙为心包腔。脏层还将升主动脉和肺动脉干共同包绕,使其后方与左心房和上腔静脉之间留有一空隙,称“心包横窦”;在左心房后壁与后部心包壁层之间亦留有腔隙,其两侧界为左肺静脉、右肺静脉和下腔静脉,称为“心包斜窦”

1.2 膈神经
   膈神经在胸腔经过肺根前方,在纵隔胸膜与心包之间下行达膈肌。右侧膈神经与上腔静脉、右上肺静脉、右下肺静脉相邻,左侧膈神经与左心耳、右室流出道、左室侧壁相邻。在这些解剖部位消融时应避免损伤膈神经。膈神经损伤的主要表现是同侧的膈肌瘫痪。
1.3 脂肪层
   心外膜脂肪位于脏层心包膜的下面,沿冠状窦和室间沟分布,数量变异较大,随年龄增长逐渐增加。脂肪层厚度在0-13.6 mm(平均2.19 mm)之间,右室侧壁最厚;心室前壁>下壁,室间隔基底部>中部,女性>男性。
2 心包穿刺消融心外膜室速的方法学
2.1患者选择
2.1.1 Chagas’s病
2.1.2 致心律失常性右室心肌病
2.1.3 陈旧性下壁心肌梗死
2.1.4 扩张型心肌病
2.1.5 特发性室速(心外膜起源)
2.1.6 部分心外科术后的室速

2.2 心包穿刺的方法
   患者取平卧位,常规消毒,局部麻醉,用18号薄壁短斜面静脉穿刺针经左肋膈角向左30。进针,感觉到心脏搏动时或有落空感时注射少量造影剂,若到达心包,可见造影剂局限于心包影之内。通过穿刺针送入导引导丝,撤出穿刺针,置入标准鞘。在送人导管之前,鞘管必须被负压抽吸,以检查是否有出血。在确认无出血后,可以送入消融电极,导管在心包内很容易移动,可以对心室表面进行标测和消融。
2.3 消融能量
   由于心包腔消融阻抗很高,消融时缺乏血液的冷却作用,心外膜脂肪组织等都限制了消融损伤的范围,所以建议使用冷盐水灌注消融。消融能量30-50W,上限温度45度,消融时盐水流速17-30 ml/min。每消融5次,负压吸引1次,防止心包腔液体累积过多。

2.4 消融术后监护
2.4.1 消融后将一根猪尾导管留置在心包腔内至少8小时,复查超声无心包积液后拔除猪尾导管;
2.4.2 预防性使用抗菌素2-3天;
2.4.2 心电监测72小时。

3 心包穿刺消融心外膜室速的并发症
   经心包途径消融室速难度较大,可能出现严重并发症,甚至死亡,对术者的要求很高。在没有心包积液的情况下,心包间隙很窄,穿刺针顶到壁层时,易使壁脏层贴紧,穿过壁层心包时突破感不明显,容易刺伤心肌,甚至穿透心肌,造成严重后果。同时,心脏的动脉和静脉走行于心外膜, 损伤冠状静脉可能造成心包填塞。膈神经紧贴心包,心包腔内消融时容易损伤膈神经,造成膈肌瘫痪。此外,需要注意的是经心包途径消融心外膜室速还可能出现心包炎、肝血肿等并发症,而后者在有肝脏肿大的患者更容易发生,严重时需要外科手术治疗。所以经心包途径消融心外膜室速只适合由经验丰富、操作熟练的电生理医师,在大的电生理中心开展。

    2012/6/27 8:42:48     访问数:1714
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2012/7/12 21:48:20
梁治中:verygood
2012/7/10 21:08:30
杨占彪:very  good
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