再谈ASCEND-HF试验——附rhBNP应用于ACS-HF患者的一点体会

作者:王庆胜[1] 张晶[2] 
单位:河北省秦皇岛市第一医院[1]

  2010年,中国首部《中国急性心力衰竭诊断和治疗指南》推荐rhBNP应用于急性心力衰竭(AHF)治疗。国内进行的2160 例新活素治疗AHF的安全性和疗效的多中心Ⅳ期临床试验证明,重组人B型钠尿肽(rhBNP)可明显改善AHF患者呼吸困难和利尿,降低NT-proBNP。
  2011年,新英格兰医学杂志发表ASCEND-HF试验结果。为双盲、安慰剂对照、多中心研究,旨在评估rhBNP对AHF患者应用的安全性和疗效。研究共纳入AHF患者7141例,在标准HF治疗的基础上,观察rhBNP对比安慰剂应用于AHF患者的有效性。研究结论:主要复合终点30天死亡和再住院率两组无显著差异(奈西立肽组10.1%和安慰剂组9.4%)。全因死亡率亦无显著差异。rhBNP使气急症状轻度减少,但与安慰剂组相比,统计学上无显著差异,未见肾功能恶化,但低血压发生率增高。结论是rhBNP不推荐应用于心力衰竭的常规治疗。
  两项大规模循证医学实验的结果,为何有如此迥然不同的结论?rhBNP是否应用于AHF的治疗?我们认真复习了试验设计和结果,ASCEND-HF是至今最大样本量、多中心、安慰剂对照研究,具有最高的循证医学试验证据级别,但其试验设计有以下值得商榷之处:
  研究人群:为心功能3/4级患者。从用药情况可以看到,仅有15%的患者应用了静脉血管扩张剂,6%的患者应用了强心药物,因此入选患者可能以心功能3级患者为主。此类患者入院后卧床休息、吸氧,给予常规抗心力衰竭治疗常常即有较好疗效,而加用rhBNP很难再体现其优势。
  试验设计中,没有对比两组应用常规扩血管药物和利尿剂的剂量情况,我们研究发现rhBNP可以减少血管扩张药(如硝酸甘油、硝普钠)和速尿的用量,因此可能存在事实上两组用药剂量的不匹配。
  观察指标:研究仅对比了呼吸困难的改善程度的主观指标,没有对比BNP的变化,抗心力衰竭治疗后BNP的改变能够放映左室张力的变化。也没有比较两组尿量,而rhBNP可以放大速尿的利尿效果。因此指标的观察是不完全的。
  很重要的一点,IV期临床试验纳入了ACS患者,而ASCEND-HF除外了ACS患者,缺少的这一部分人群是否是结果迥异的原因呢?ACS是AHF的常见病因,预后不良,硝普钠、米力农、洋地黄类药物、儿茶酚胺类药物均已发现增加此类患者死亡率,证明不适用于ACS-AHF患者,硝酸酯类药物、速尿等不能降低死亡率,改善预后,而rhBNP除扩张体肺动脉之外可以扩张冠状动脉,改善心肌缺血耐受性,因此可能对ACS-AHF患者更为适用。因此,有必要对rhBNP应用于ACS-AHF的疗效和安全性进行专门的大样本研究。
  我中心为冀东地区主要心脏中心,新活素IV期临床试验的中心之一,每年收治急性心肌梗死患者约600例,结合临床和试验的经验,在认真分析和总结ASCEND-HF设计基础上,我们进行了ACS-AHF研究,目前研究正在进行中,入选标准为心功能IV级ACS患者,测定BNP>400pg/ml。患者入选后,在常规抗心力衰竭治疗的基础上(可给予静脉血管扩张剂或利尿剂),给予rhBNP或安慰剂治疗,记录用药情况,心率、收缩压、呼吸困难改善情况、BNP测定值、血肌酐,测算肾小球滤过率(eGFR),急性肾损伤发生情况(eGFR降低25%),观察治疗后心脏功能改变和30天内的主要不良心脏事件(MACE)的发生情况。自2009年至今已入选患者226例。阶段研究结果发现,与基线相比,两组均有明显的呼吸困难改善,BNP明显降低,rhBNP组优于对照组(30.02% Vs.17.10%,P=0.03),两组患者尿量均增多,rhBNP组高于对照组,肾脏功能(SCr、eGFR)的变化和急性肾损伤发生率并无统计学差异。值得注意的是,rhBNP组低血钾发生率较高,(21.7% Vs.9.9%,P=0.015)。我们认为,在常规治疗基础上,rhBNP可有效改善急性冠脉综合征伴心力衰竭患者的心脏功能,对肾功能无明显影响,低血钾的发生率较高,需注意监测血钾。


    2012/5/21 17:36:03     访问数:2224
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