二尖瓣狭窄经皮二尖瓣球囊扩张术的适应证及疗效评价

   二尖瓣狭窄的主要病因包括风湿性心脏病、老年瓣膜退行性变,以及先天性瓣膜病。近年随着国内卫生条件逐年改善,风湿性心脏病发病率有所下降,老年瓣膜退行性变有逐年升高趋势,但风湿性心脏病所致二尖瓣狭窄仍占二尖瓣狭窄患者的绝大多数。据文献报道,我国风湿性心脏病患病率约1.86‰[1],而欧美发达国家风心病患病率早已降至0.01‰以下[2],亚洲邻国日本、韩国的风心病患病率分别为0.14‰[3]和0.5‰[4]。风湿性心脏病仍是威胁我国人民群众身体健康的重大疾患之一,给我国医疗卫生事业带来较大的经济负担。风湿性心脏病所致瓣膜损害80%至90%累及二尖瓣,而二尖瓣病变超过半数为二尖瓣狭窄。自1982年Kanji Inoue首次提出经皮二尖瓣球囊扩张(PBMV)治疗二尖瓣狭窄[5],Inoue球囊法已成为目前国内治疗二尖瓣狭窄的重要方法之一。
   1.经皮二尖瓣球囊成形术适应症
   美国AHA/ACC于1998年首次发布了美国瓣膜性心脏病治疗指南,并分别于2006年和2008年作了部分更新[6-8]。欧洲ESC于2007年发布了欧洲瓣膜性心脏病治疗指南[9]。ACC/AHA指南Ⅰ类适应症包括:有症状(心功能NYHA分级II-IV级)的中、重度二尖瓣狭窄且瓣膜形态适合,不合并左心房血栓或中、重度二尖瓣返流(证据等级A);或无症状的中、重度二尖瓣狭窄,瓣膜形态适合,肺动脉高压(静息肺动脉收缩压>50mmHg或运动时>60mmHg),无左心房血栓或中、重度二尖瓣返流的患者(证据等级C)。Ⅱa类适应症包括:心功III-IV级,中、重度狭窄,瓣膜僵硬钙化,外科手术风险高的患者(证据等级C)。Ⅱb类适应症包括:无症状的中、重度二尖瓣狭窄和瓣膜形态适合,新发房颤,无左心房血栓或中、重度二尖瓣返流(证据等级C);或有症状,二尖瓣瓣口面积>1.5cm2,二尖瓣狭窄致血液动力学改变(肺动脉收缩压>60mmHg,肺动脉楔压>25mmHg,运动时二尖瓣平均跨瓣压差>15mmHg)(证据等级C);或III-IV级心功,二尖瓣瓣口面积<1.5cm2,瓣膜钙化,外科手术替代方案(证据等级C)。指南推荐级别Ⅲ包括轻度二尖瓣狭窄患者;或合并左房血栓或中-重度二尖瓣反流(证据等级C)。ESC指南关于经皮二尖瓣球囊成形术适应症部分与AHA/ACC指南相似。关于无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者,瓣膜形态适合,合并孤立性房颤,ESC指南推荐级别为Ⅱa类;关于肺动脉收缩压增高,近期需行外科手术或妊娠的患者,ESC指南将其归为Ⅱa类适应症。
   目前国内尚无统一的瓣膜性心脏病诊疗指南。根据我们的手术经验,单纯中、重度二尖瓣狭窄且瓣叶较柔软,无明显钙化,无左房血栓或中重度二尖瓣反流,心功能Ⅱ~Ⅳ级者最为适宜,合并肺动脉高压或有明确外科手术禁忌的二尖瓣狭窄患者亦可考虑。国内也有学者提出二尖瓣狭窄合并中度二尖瓣反流患者亦可取得良好疗效[10,11]。重度二尖瓣返流和风湿活动、左心房内有血栓形成或既往有体循环栓塞史者应视为禁忌。
   2.经皮二尖瓣球囊成形术即时疗效
   国内PBMV手术成功率较高,达95%以上,手术并发症低。我们曾报道,回顾分析1063例接受经皮二尖瓣球囊成形术的患者,PBMV手术成功率达98.2%,严重手术并发症以心包填塞最常见,约0.75%,其次是脑栓塞(0.28%)、二尖瓣重度反流(0.28%)和房间隔缺损(0.19%)[12]。手术成功最主要的评定标准是术后二尖瓣瓣口面积>1.5cm2,无中或重度二尖瓣反流。PBMV术后即刻疗效与外科直视下瓣膜分离术相当。根据我们的经验,PBMV取得较好即刻疗效的患者,二尖瓣瓣口面积常增加1倍以上,平均跨瓣压力阶差下降超过50%,左房平均压下降约30%至40%,肺动脉平均压下降约8至10mmHg,心排出量增加约0.5至0.8L/min。有研究发现,老年、较小的二尖瓣瓣口面积、此前接受过外科二尖瓣成形术及术前合并二尖瓣反流等因素与较差的PBMV术后即刻疗效相关[13]。
   3.经皮二尖瓣球囊成形术远期疗效
   虽然在全球范围内已经完成了数目庞大的PMBV,也证实了其良好的即刻疗效,但可用的远期随访的资料较为有限。Ben Farhat等人报道,PBMV术后患者随访7年,二尖瓣再狭窄发生率6.6%,87%的患者心功维持在NYHAⅠ级,无手术事件生存率达90%,PBMV术后远期结果同外科直视瓣膜分离术相当,优于外科闭式分离术[14]。Iung等报道,1024例二尖瓣狭窄患者PBMV术后随访10年,56%的患者心功维持在NYHAⅠ-Ⅱ级,较差的远期心功能可能与老年、不适宜的瓣膜形态、术前心功较差、房颤、术前较小的瓣口面积、术前二尖瓣返流以及术后较大的跨瓣压力阶差等因素相关[15]。Arora等人报道,3500例PBMV术后患者平均随访7.8±3.4年,二尖瓣再狭窄发生率4.8%,0.97%的患者接受了瓣膜置换手术,96.2%的患者心功维持在NYHAⅠ-Ⅱ级[16]。Fawzy等报道,520例二尖瓣狭窄患者PBMV术后平均随访7.3±4.4年,10年、15年和17年的二尖瓣再狭窄率分别为27%、57%和77%,无事件生存率分别为82%、45%、31%[17]。近期韩国一项研究报道,329例二尖瓣狭窄患者PBMV术后平均随访9年,1、3、5、7、9年二尖瓣再狭窄发生率分别为1%、3%、5%、14%和28%,无事件生存率分别为99.7%、96.4%、94.5%、90.8%和90%,PBMV术后再狭窄分别与术前二尖瓣瓣口面积(p=0.002)、二尖瓣狭窄超声评分(p<0.001)、术后二尖瓣瓣口面积(p<0.001)、术后肺动脉收缩压(p=0.003)、术后二尖瓣交界区撕裂或二尖瓣返流等相关(p<0.001),特别提出PBMV术后即时二尖瓣瓣口面积≥1.8cm²是患者远期无二尖瓣再狭窄及无事件生存的重要预测因素[18]。另一项研究也表明,PBMV术后重度二尖瓣返流患者,分别随访1、3、5、8年,死亡率均高于术后无二尖瓣返流者。而重度二尖瓣返流患者中,PBMV术后瓣膜交界区返流患者死亡率又高于非交界区返流患者[19]。
国内远期结果随访资料较少,且规模有限,失访率高。第四军医大学西京医院报道,227例二尖瓣狭窄患者PBMV术后平均随访6.3±2.1年,二尖瓣再狭窄率22.9%,心功能改善仍维持1个级别以上者达77.1%[20]。海南省人民医院报道,344例PBMV术后患者随访3.6±2.5年,5年再狭窄发生率27.1%,无事件生存率91%[21]。广东省人民医院报道,128例PBMV术后患者平均随访18.2±2.1年,5、10和15年二尖瓣再狭窄发生率分别为25.78% 、32.81%及40.62%[22]。山东省临沂市人民医院报道,426例二尖瓣狭窄患者PBMV术后平均随访10年,死亡率7.5%,再狭窄率33.3%,67.6%患者心功维持在NYHAⅠ-Ⅱ级[23]。
   4.PBMV与外科手术比较
   Ben Farhat M等人报道,二尖瓣狭窄患者随机分组分别接受PBMV手术、外科闭式分离术以及外科直视瓣膜分离术,术后随访7年发现,接受PBMV手术二尖瓣狭窄患者术后二尖瓣再狭窄发生率、无事件生存率及远期心功能水平同接受外科直视瓣膜分离术者相当,而优于接受外科闭式分离术的患者[24]。Ommen SR等人研究则发现PBMV手术与外科闭式分离术比较,二尖瓣狭窄患者术后平均随访5年,除外瓣膜交界区钙化者,两者总体死亡率无明显统计学差异[25]。近期韩国一项研究纳入402例PMBV患者及159例开胸手术患者,平均随访109个月,接受PBMV手术组患者与外科手术组相比,瓣膜超声评分≥8分或合并房颤的患者,风险比(HR)分别为5.348和3.440,研究发现这两类患者接受外科瓣膜修复术的二尖瓣狭窄患者远期无事件生存率更高[26]。
   5.PBMV术后再狭窄治疗
   研究表明PBMV术后二尖瓣再狭窄患者行二次PBMV手术安全有效,手术即刻成功率75%,1年、2年和3年总的生存率为74%、72%和71%,无事件生存率分别为61%、54%和41%[27]。韩国一项研究报道,PBMV术后再狭窄患者,接受外科换瓣手术与二次PBMV相比,3年无事件生存率分别为96.6%和90%,6年无事件生存率分别为93%和75.9%,9年无事件生存率分别为90.4%和36%,PBMV术后再狭窄患者接受外科换瓣手术远期结果优于行二次PBMV[28]。另一项研究发现,新发二尖瓣狭窄患者行PBMV,与外科瓣膜成形或PBMV术后再狭窄患者行二次PBMV相比,即刻疗效相当,10年随访二尖瓣再狭窄发生率分别为32%和42%,10年无事件生存率分别为80%和54%,瓣膜成形术后再狭窄行二次PBMV远期结果逊于新发二尖瓣狭窄初次行PBMV手术[29]。国内也有研究报道,39例PMBV术后再狭窄患者,行二次PMBV,手术成功36例(92.3%),瓣口面积由术前(1.05±0.19)cm2增至(2.23±0.22)cm2,随访(69±23)月,平均瓣口面积2.02cm2 ,91.7%的患者纽约心功能分级维持在Ⅰ-Ⅱ级,再狭窄率为5.6%[30]。
   6.二尖瓣狭窄合并瓣膜返流
目前认为,PBMV手术治疗二尖瓣狭窄合并二尖瓣轻到中度返流,或合并三尖瓣返流,均可取得较好疗效。国内研究报道,42例风湿性二尖瓣狭窄合并中度二尖瓣返流患者行PMBV手术,术后瓣口面积为(1.94±0.25)cm2,2例患者术后二尖瓣返流加重(4.8%),平均随访(18±4)月,瓣口面积及心功能与术后即刻效果相当[31]。另有文献报道,60例风湿性二尖瓣狭窄患者合并三尖瓣返流,PMBV术后三尖瓣口返流面积明显减小,平均随访(75±32)月,无严重并发症[32]。
   7.PBMV在老年患者中的应用
   英国一项研究发现,在55例年龄大于70岁且被认为不适宜进行外科手术的二尖瓣狭窄患者中,51%的患者PBMV术后1年内纽约心功改善维持在1个级别以上,且无需进行外科换瓣手术,25%的患者纽约心功改善可持续5年以上;而在25例年龄大于70岁且可考虑进行外科手术的二尖瓣狭窄患者中,PBMV术后1年和5年纽约心功改善维持在1个级别以上的患者所占比例分别为64%和36%[33]。
   8.小结
   尽管国内风湿性心脏病患病率有所下降,但仍有较多二尖瓣狭窄患者。经皮二尖瓣球囊成形术成功率高,并发症少,即刻疗效与外科手术相当,远期结果疗效确切。经皮二尖瓣球囊成形术在二尖瓣狭窄合并轻到中度二尖瓣返流或合并三尖瓣返流,以及在二尖瓣介入或外科术后再狭窄、老年二尖瓣狭窄等方面均有较好的应用前景。在严格把握手术指针的前提下,经皮二尖瓣球囊成形是一项安全、有效的治疗二尖瓣狭窄的重要手段。
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