起搏预防心房颤动

作者:付乃宽[1] 
单位:天津市胸科医院[1]

   房颤是目前最常见的心律失常,在具有起搏适应症的病态窦房结综合征患者中,大约50%的患者合并房性心律失常,考虑到抗心律失常药物临床疗效有限及耐受性问题,而肺静脉消融隔离成功率尚不尽如人意、复发率较高。起搏预防和终止心房颤动(AF)是否可作为上述AF治疗的替代方法或起到辅助作用?

   既往,辅以按需起搏功能的频率支持起搏已用于纠正AF患者药物引起或同时存在的心动过缓。部分患者心动过缓纠正后,反复发作的AF得以改善。这一现象早期见于迷走神经介导的阵发性AF,此后在慢-快综合征患者中也有报道。几项回顾性报告显示,慢-快综合征患者心房起搏伴有较低的AF复发率。

   起搏可抑制触发AF的房性早搏或改变其传导,从而改变AF的诱发或维持条件。研究证实,触发AF的房性早搏比未能触发AF的房性早搏明显提前(412±68ms VS 470±67ms ,P﹤0.01)。此外,研究还发现,AF发作前的平均心率稍快于日平均心率,提示存在交感神经兴奋作用。触发方式起搏能改变房性早搏或窦性心律的心房内传导及AF的诱发。连续超速起搏不仅抑制病变心肌纤维的自律性,还能改变固有的心房节律的传导。电刺激还可直接或经心房血流动力学或解剖学的变化间接改变致AF的电生理基质,从而改变AF的持续状态。

   AF患者心房有效不应期缩短,但不伴有功能不应期缩短,结果使相对不应期延长。这种有效不应期缩短的情况,一般在高位右房比冠状静脉窦口更加明显,在高位右房常常失去频率相关的不应期适应性。所以,心房传导延迟与不应期缩短共同形成了“关键波长”,成为多个折返环诱发和维持的条件。因此,双部位或单部位右房起搏方式能改变心房除极和复极顺序,使各向异性传导延迟减轻,并在一定程度上改变心房不应期。尤其双部位心房起搏可改变心房不应期的离散度,在冠状静脉窦口可引起不应期的频率适应,可阻断导致多个折返激动的关键波长的形成。此外,起搏在缓慢传导区形成的提前激动也可阻止折返形成。

   目前,预防AF的心房起搏方式有早期的高位右房起搏、双部位右房起搏(高位右房+冠状静脉窦口)、双房起搏(高位右房+冠状静脉窦远端)。研究显示,高位右房起搏和两种双部位起搏都可以使希氏束部位和整个冠状静脉窦区域提前激动,而两种双部位起搏还提前激动界嵴和房间隔。这表明,双部位起搏可使左房提前激动并可使双心房同步,其结果使P波时限缩短。
 
   早期回顾性研究观察到,单部位心房起搏可使慢-快综合征患者AF复发临床结果得以改善。Sgarbossa等发现,DDD起搏5年,AF复发率为16%,而VVI起搏为32%。Rosenqvist等发现,长期随访中,AAI起搏AF复发率为9%,而VVI起搏为69%。Hesselson等研究发现,DDD起搏AF复发率为7%,VVI起搏是43%。而两项心房单部位起搏的前瞻性研究中,Anderson等报告,病窦综合征患者单部位AAI起搏,AF发生率12%,VVI起搏为28%。Lamas等研究结果发现,1年时,AAI/DDD起搏AF复发率明显低于VVI起搏。相对于单部位起搏,多部位起搏研究资料较少。Daubert等报道了19例伴有AF/AFL的严重房间阻滞患者,双房起搏时16例患者房性心律失常被抑制。但经常观察到冠状静脉窦远端电极起搏不稳定,并伴之房性心律失常复发,需重新放置电极。在一项前瞻性交叉性对比研究中,Prakash A等比较了药物治疗无效的AF患者单部位起搏与右房双部位起搏预防AF复发效果。两根右房电极用主动固定螺旋电极导线固定于高位右房和冠状静脉窦口,所有患者均放置心室起搏电极。先进行3个月右房双部位起搏,然后分别用高位右房、冠状静脉窦口进行单部位起搏。随访至6个月和12个月时,将双部位与单部位起搏方式重复进行交叉对比,随访24个月。结果显示,右房双部位起搏较之两种单部位起搏方式,无心律失常间期优势明显(P<0.01),而两种单部位起搏方式间未见显著差异。而上述三种起搏方式使得患者1年内AF未复发者占80%,同时,使患者对于抗心律失常药物的需求明显减少。此外结果还显示,冠状静脉窦口电极导线植入后临床结果令人满意,随访期间未发现远期电极脱位。冠状静脉窦口电极急性和慢性起搏阈值比高位右房高,但仍保持在心房起搏可接受限度内。上述资料提示了心房起搏在预防AF方面的益处,且随起搏方式和部位不同获益程度不同。同时,论证了长期右房双部位起搏的可行性及合理性。

   总之,心房起搏预防AF,到目前为止还没有大规模临床试验证实,其效果仍存较大争议,故应慎重选择适应症。目前较为一致的观点包括:(1)具有起搏器植入适应症(如快-慢综合征)的AF患者;(2)如确定植入起搏器,应首选心房起搏(AAI),心室(VVI)或双腔(DDD)起搏可增加AF的发生和持续时间;(3)右房双部位起搏和双房起搏预防AF效果优于右房单部位起搏。目前,一些新型的双腔起搏器具备房性心动过速和AF的检测和终止程序。有AF病史和永久起搏器或植入型心房除颤器(IAD)适应症的患者,可分别考虑抗心动过速起搏和IAD。



    2012/5/3 18:13:39     访问数:885
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