经桡动脉6F指引导管处理冠状动脉分叉病变技术策略

   经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是冠心病最重要的治疗方法之一,与经股动脉途径的PCI相比,经桡动脉途径的冠状动脉介入治疗(TRI)术后患者即可恢复下床活动,无体位限制,且血管和出血并发症较股动脉途径明显下降,因此越来越被医患双方所接受。但经桡动脉途径介入治疗的最大不足之处是大号指引导管使用的受限。尽管在某些特定情况下选用7F,甚至8F的指引导管在经桡动脉途径的PCI中是可行的,但对于绝大多数患者来说最理想的指引导管为6F,但6F的指引导管在处理冠脉分叉病变,特别是需要置入双支架时会遇到困难。对于分支较大且重要,分支口部或近端显著狭窄,主支和分支考虑均植入支架,一般说来,2枚球囊可以同时放置在同一个较大管腔的6F指引导管中,但不能同时将2枚支架放置在同一个6F指引导管中,因此不能经6F指引导管完成标准的crush,同步对吻支架(simultaneous kissing stents, SKS)或V支架操作,但可以完成T支架术、step crush术、reverse crush术及culottes支架术。由于在6F的大腔指引导管中可以完成支架和球囊的对吻,因此我们对标准的同步对吻支架或V支架术进行了改良,运用先后2次支架和球囊的对吻最终完成了2个支架的对吻,达到了满意的临床效果。该法我们分别称之为分步对吻支架(step kissing stents)技术或改良V支架术。本文主要介绍上述几种常见的经桡动脉途径6F指引导管下冠状动脉分叉病变双支架植入术。

1  T 支架技术
   其操作方法为:双导丝保护下首先在分支血管口部植入支架,勿使支架突出至主支内,撤除分支导丝和球囊后,植入主支支架,然后再次将导丝和球囊通过主支支架网眼进入分支,最后行对吻球囊扩张。适合于分支与主支血管成直角的病变,主要缺点为定位较困难,有可能不能很好覆盖分支口,易致再狭窄。

2  step crush技术
   操作方法与标准crush技术相近,step crush技术的主要优点是可以通过6F导管完成crush技术。具体操作为:1)双导引钢丝到达主干和分支血管,预扩张;2)主干放置球囊,分支放置支架,分支支架突出主干2-3mm;3)释放分支支架将主干球囊压向血管壁;4)退出分支支架球囊及导引钢丝,扩张主干球囊,将分支支架压向血管壁;5)送入主干支架并释放;6)导引钢丝经支架网眼进入分支血管远端,球囊将网眼打开;7)最后行高压后扩张和对吻球囊扩张。

   Step crush术与经典的crush术一样最困难的步骤是最后的球囊对吻,我们在临床实践中对step crush术进行了改良,即球囊挤压第一个支架后导丝进入边支,先球囊扩张边支,其余步骤同step crush术,这样我们发现最终球囊对吻的成功率几近100%。这个方法原理与double kissing crush(DK crush)有点相似,但较前者简单,如果操作熟练,球囊导丝进出指引导管的次数明显减少,更适合经桡动脉途径的操作。

3  反向挤压技术(reverse crush)
   主要用于计划采用一个支架,但效果欠佳时,分支支架被球囊压回血管壁。具体操作为:1)主干支架植入后重过导引钢丝到分支,经对吻后发现分支需要支架;2)将分支支架突出主干2-3min,并且预埋球囊导管在主干;3)释放分支支架,将球囊导管压向血管壁;4)退出支架释放系统及分支导引钢丝,扩张主干球囊将分支支架压向血管壁;5)重过导引钢丝到分支,最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。

4  Culotte支架技术
   其具体操作为:1)双导引钢丝到达主干和分支血管,预扩张;2)先在角度较大的分支血管中植入支架;3)将分支血管内导引钢丝经支架网眼进入较直的主干血管远端,同时保留原主干内钢丝起到一定的锚定作用,扩张支架网眼并于主干血管中植入支架;4)再次将导丝和球囊通过支架网眼进入第一个支架内,最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。优点是能够完全覆盖分支口部病变,技术相对容易,缺点是导丝需多次穿越支架网眼,易致再狭窄。

   改良culotte支架技术。有别于传统culotte支架技术,其第一技术要点在于首先在主干血管内预埋球囊,其目的是避免术中血管急性闭塞、提高手术的安全性。对于真性分叉病变,首个支架植入后由于斑块位移、破裂、夹层及血管脊移位,有可能发生暂时甚至永久性血管闭塞。一旦出现暂时性血管闭塞并且无法成功再过钢丝或钢丝进入夹层,可回撤主干预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压以重新开放血管,也可切换到DK crush或step crush术式。因此,本术式可以在各种双支架术式中自由切换,灵活性和安全性高,特别适合于闭塞风险高的病变,或技术经验有限者。但在严重弯曲钙化病变中,需考虑首个支架释放后,被压的预埋球囊能否顺利撤出,建议用新球囊预埋以提高成功率和安全性。

5  分步对吻支架(step kissing stents)技术或改良V支架术
   具体操作为:1)双导引钢丝到达主干和分支血管,选用与较小分支血管参考直径相近的球囊分别行预扩张;2)先送入支架至相对角度较大的分支血管的远端,再送入球囊至另外一支血管,调整位置行支架-球囊的第1次对吻扩张;3)退出2个球囊后,再先送入第2个支架至另一分支血管的远端,依次再送入球囊至另外一支血管,调整位置行支架-球囊的第2次对吻扩张,至此完成了两个支架的植入;4)最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。

   我们的临床实践表明经桡动脉6F指引导管处理冠状动脉分叉病变是安全可行的。内腔大于等于0.70″的6F指引导管(如Medtronic 公司的Launcher,Terumo的Heartrail和Cordis的Britte等,其中以Medtronic 公司的Launcher腔最大,6F的达到0.071″,建议在分叉病变中作为首选)能胜任常见分叉病变的处理,可以顺利完成T支架术、crush术、culotte术及kissing等双支架植入技术。选用强支撑指引导管,对提高经桡动脉6F指引导管处理分叉病变成功率极为重要。如左冠可选择Medtronic EBU,Cordid XB,Terumo BL及各公司的AL,右冠可选择JR3.5,JR4,AL1,AR1/2,Hockstic。当然,计划或预计可能需要实施球囊对吻技术时,特别是使用两个高压球囊时,其直径和应小于5.4F,最好是新球囊。由于球囊推送杆的直径不是均匀的,往往在导引导丝进入处直径最大,因此如果感觉球囊推送较紧时不要同时推送及后撤2个球囊,注意要非平行推送,最好先推送较大的球囊,后推送较小的球囊,当然两个新球囊更加容易推送。我们在临床的实践中总结出:如果选用两个高压球囊,相对来讲Boston公司的Quantun球囊和Medtronic公司的Sprint球囊等在大腔的6F指引导管中完成对吻技术比较容易。如果选用一个高压球囊和一个预扩球囊,目前市场上的球囊大部分均可以行对吻技术。


    2012/5/2 9:01:55     访问数:1475
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