下肢深静脉血栓形成导管溶栓术后髂静脉病变支架治疗的前瞻性对照性研究

【关键词】深静脉血栓形成;导管接触性溶栓;支架 

【摘要】 目的 观察下肢DVT导管接触性溶栓(CDT)术后髂静脉支架治疗髂静脉病变的疗效。方法 本研究为单中心前瞻性随机对照研究。155例下肢DVT患者经CDT治疗后,髂静脉远端主干静脉完全通畅,髂静脉残留狭窄大于50%者中的74例患者随机分为对照组和实验组:实验组45例行髂静脉支架置入,对照组29例髂静脉未置入支架。观察指标:深静脉通畅率,CEAP分类法中临床分级(C)变化,静脉临床严重程度计分(VCSS)变化及生活质量调查表(CIVIQ)评分。结果 术后患者均获得随访,随访时间6~24个月。行静脉造影或彩超检查,实验组40例,对照组27例,实验组与对照组的终点通畅率比较差异有统计学意义[87.5%(35/40) vs 29.6%(8/27),P<0.05]; 实验组与对照组的1年累积通畅率比较差异有显著统计学意义(86.0% vs 54.8%,P<0.01)。实验组及对照组的CEAP分类法中临床分级(C)术前术后差值比较差异有统计学意义(1.61±0.21 vs 0.69±0.23, P<0.01)。随访终点实验组及对照组VCSS术后两组差值比较差异有统计学意义(7.57±0.27 vs 0.69±0.23,P<0.01)。实验组及对照组CIVIQ调查表终点评分比较差异均有统计学意义(22.67±3.01 vs 39.34±6.66,P<0.01)。结论 初步研究结果提示髂静脉支架对下肢DVT导管溶栓术后治疗髂静脉病变能够提高深静脉的通畅率,提高疗效,提高生活质量。

导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)治疗下肢深静脉血栓形成(deep veinous thrombosis, DVT)显示了良好的疗效与安全性,但其本身不能治疗溶栓后髂静脉本身的病变。对于溶栓后髂静脉病变支架治疗是否能够提高效果,我们单中心进行了初步的前瞻性的随机对照临床研究,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象的选择

纳入标准:(1)年龄18~70岁;(2)初次发生下肢DVT;(3)病程小于或等于14d;(4)经CDT后髂静脉远端主干静脉完全通畅,髂静脉残留狭窄大于50%者;(5)患者均签署志愿书 。剔除标准:(1)抗凝、溶栓禁忌者;(2)严重肾功能障碍者,肌酐清除率(30ml/min);(3)晚期肿瘤患者,预期寿命小于3个月;(4)已经行血栓相关手术者(手术、溶栓)。

1.2 临床资料

2008年12月~2011年1月,我科共收治了155例下肢DVT患者,经CDT后达到纳入标准者共74例,其中男31例,女43例, 病变位于左下肢65例,右下肢9例。中央型21例,混合型53例。

74例患者随机分实验组和对照组,实验组髂静脉放置支架,共45例,其中男17例,女28例,平均年龄(53.61±2.14)岁,平均病程(8.62±1.60)天。对照组髂静脉未置入支架,共29例,其中男14例,女15例,平均年龄(55.48±2.64)岁,平均病程(6.48±0.64)天。

1.3治疗方法

患者均首先行下腔静脉滤器置入,患肢深静脉内置入4FUnifuse溶栓导管,导管顶端于血栓末段,持续匀速泵入尿激酶(60万

/d溶栓后间断深静脉造影复查,若髂静脉远端主干静脉血栓已被完全溶解且存在髂静脉病变,狭窄程度大于50%,根据随机分组经股静脉对髂静脉行球囊扩张和内置支架术,支架直径12~14mm,长度6~12cm,支架植入后髂静脉的残余狭窄<10%。术后尿激酶平均应用时间3~5d ,总剂量为(10O~350)万
,同时予低分子肝素5000
皮下注射,每日2次。后改口服华法林抗凝,调整国际标准化比值(international normalized ratio,INR)在 2~2.5 之间,疗程大于6个月以上。

1.4评价标准

深静脉造影检查或血管彩超检查评估下肢深静脉通畅情况;CEAP分类法中临床分级(C)变化和静脉临床严重程度评分(Venous Clinical Severity Score,VCSS)评价术后临床效果;生活质量调查表(chronic venous insufficiencyquestionnaire, CIVIQ)评价生活质量的改善。

1.5随访方法

患者出院后均行门诊随访及电话随访,复诊时均行静脉彩超检查,随访6~24月,分别于出院后1、6、12、18、24个月观察患者患肢沉重感、肿胀、静脉曲张、色素沉着、溃疡等一般情况,并按评价标准评价。

1.6 统计学方法

采用均数±标准差表示,用独立样本t 检验分析,累积通畅率用log-rank检验分析。P<0.05表示差异有统计学意义,P<0.01表示差异有显著性。采用SPSS 16.0进行数据分析。

2 结果

实验组45例髂静脉均成功置入支架;对照组29例髂静脉未置入支架。所有病例无肺动脉栓塞,无死亡。

患者术后均获得随访,平均随访时间11.2(6~24)个月。共61例行静脉造影,其中实验组36例,对照组25例;6例行彩超检查,其中实验组4例,对照组2例;检查率90.54%(67/74)。随访终点实验组有5例阻塞,对照组有19例阻塞。实验组50%患者仍有患肢不同程度水肿,4.55%的有静脉曲张,9.09%有皮肤色素沉着,2.27%合并硬结,2.27%仍有患肢疼痛,20.45%的患者需穿弹力袜。对照组68.67%患者有患肢水肿,6.70%有静脉曲张,10.34%有皮肤色素沉着,6.90%合并硬结,3.45%有患肢疼痛, 10.34%的患者仍需穿弹力袜。

本研究术后随访终点下肢深静脉通畅率:实验组为87.5%(35/40),对照组为29.6%(8/27) , 两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。1年累积通畅率:实验组为86.0%,对照组为54.8%,两组比较差异有显著统计学意义(P<0.01)见图1。两组手术前后CEAP分类法中临床分级(C)及其差值比较见表1。随访终点VCSS及其差值见表2。术后随访终点CIVIQ评分:实验组为22.67±3.01,对照组为39.34±6.66,两组比较差异有显著统计学意义(P<0.001)。

表1两组手术前后CEAP临床分级比较(`x±s)

组别          临床分级分值          差值

术前       术后     

   实验组       3.13±0.50     1.61±0.23a   1.61±0.21

   对照组      3.11±0.06     2.39±0.23b   0.69±0.23c

注:a 实验组与术前比较(P<0.001);b对照组与术前比较(P<0.001);

c术后两组差值比较均有统计学意义(P<0.01)

表2 两组术前术后临床疾病严重程度评分及其差值(`x±s)

组别          临床分级分值         差值

术前       术后     

   实验组      8.61±0.20     1.04±0.19a   7.57±0.27

   对照组       8.46±0.16     1.90±0.24b   6.56±0.23c

注:a 实验组与术前比较(P<0.001);b对照组与术前比较(P<0.001);

c术后两组差值比较均有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

90年代中后期开展的CDT治疗深静脉血栓,由于其促进血栓的溶解, 恢复深静脉的通畅; 防止血栓的延伸; 减少血栓复发;防止肺动脉栓塞;保护深静脉瓣膜功能以减少血栓后综合征发生的特点,逐渐替代全身溶栓治疗 ,大样本病例的临床总结结果也令人满意。但导管溶栓不能矫正髂静脉本身的病变,处理髂静脉病变成为DVT术后疗效的关键。

3.1 处理髂静脉病变的必要性

髂静脉病变在DVT患者中的发生率为71.7%~100%,它是DVT发生的第四因素。当髂静脉狭窄大于正常髂静脉直径50%时,血栓的发生率将增加2倍以上[1]。处理髂静脉病变是DVT疗效的关键,溶栓本身不能纠正髂静脉本身病变。CDT对此处的开通往往不理想,可能和以下原因有关:⑴髂静脉病变远心端有丰富的侧支循环;⑵髂静脉病变部位常附有慢性血栓,而不是急性血栓;⑶髂静脉病变部位腔内可能有璞状等隔膜,腔外可能有解剖压迫。髂静脉重度狭窄是深静脉血栓复发的重要因素,故对于髂静脉重度狭窄(程度超过50%)均应行支架置入术。董国祥[2]认为对于髂静脉重度狭窄支架置入能明显提高急性DVT的治愈率,这表明血栓形成溶解后处理髂静脉病变支架置入是有价值的辅助手段。Kim等[3] 报告髂股静脉血栓溶解后遗留的髂静脉病变如果不处理,2年血栓的复发率为47%~73%,如果同时处理髂静脉的病变,血栓复发率为17%~39%,结果有着显著的差别。Hood等[4]在473例下肢DVT的治疗中放置髂静脉支架99例,结果显示支架置入者的深静脉1年通畅率为74%,而未放置者为53%(P<0.01)。本实验也得到了相似的结果,无论终点深静脉通畅率(实验组为87.5%,对照组为29.6%) ,还是1年累积通畅率(实验组为86.0%,对照组为54.8%),两组比较差异均有统计学意义。说明髂静脉支架置入术后的通畅率得以提高。进一步分析本实验髂静脉置入支架后的通畅率高于文献报道可能与本实验是前瞻性研究,溶栓后的指征要求严格,同时本实验术后有较为规范化的治疗有关。

3.2  治疗体会

我们认为髂静脉流入和流出道的通畅都是影响支架远期通畅率的重要原因,流入道和流出道血流不畅,可能会因静脉压力不高和涡流而易造成髂静脉支架内血栓再形成,所以支架置入长度一定要覆盖病变的两端。但支架进入下腔静脉的长度不宜1cm,以防止影响对侧血流,而使对侧形成血栓。静脉壁和动脉壁不同,壁薄,虽有炎性增厚,但置入支架后,仍容易引起静脉管腔变形、扭曲,导致支架两端管腔不通畅;静脉内膜面毛糙,不光滑,即使进行了很好的抗凝治疗,也容易再次形成血栓;血栓形成后静脉内膜损害,也是术后再次发生静脉血栓原因。所以术后处理包括抗凝(低分子肝素)、溶栓(尿激酶20~30万U/12h)及华法林口服至少6个月成为防止支架堵塞的重要一环。实验组有5例支架堵塞可能和上述因素有关。

3.3 评价指标分析

CEAP分类和VCSS记分是目前国际上评价慢性静脉功能不全严重程度及整个调查表的可靠性、内容、结构、有效性及反应性均通过统计学验证,各项组成成分及其疗效的权威方法和标准[5];具有操作简便,所需数据精简,而且比较客观,两者具有相关性。本研究实验组和对照组患者术后VCSS记分较术前均显著降低(P<0.01);两组间术前、术后VCSS记分变化的比较有统计学意义(P<0.05),且实验组症状改善的幅度较对照组大,说明CDT能够溶解血栓,及时解除静脉高压,恢复血流,临床疗效显著,而溶栓后髂静脉辅助支架治疗能够更好的提高临床效果。

   CIVIQ生活质量调查是Launois[6]等根据Guyatt 推荐的评价生活质量的方法发展起来的问卷调查,包括社会活动、精神心理、体能和疼痛等4个方面,共20个项目。通过析因分析得到证明。本研究结果显示:两组病例术后生活质量评分都降低,生活质量都得到一定提高,而髂静脉辅助植入支架生活质量提高的更好。可能和血管的血流通畅密切相关。

因此根据我们的研究,初步可以认为髂静脉支架能够彻底矫正髂静脉病变,提高CDT治疗DVT的疗效,但还需大样本的病例进入,并延长随访时间,作出更全面的评价。


    2012/4/25 18:14:49     访问数:2944
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